건강보험공단 직원 신분으로 음주 후 폭행 및 운전, 업무방해와 방화예비 등의 범죄를 저질러 검·경 수사를 받은 후 내부 징계를 받은 사실이 적지 않은 것으로 드러났다. 또한 올 한해에만 직장 내 성희롱이 11건이나 발생해 내부 감사를 받은 사실도 확인됐다. 이 같은 현황은 오는 19일 국회 보건복지위원회 국정감사를 앞두고 건보공단이 국회에 제출한 자료를 통해 확인됐다. 검·경 수사가 진행된 사건을 보면, 올해에만 2차례 있었다. 지난 4월 A직원은 음주운전(혈중 알콜농도 0.126%) 상태로 단독사고를 내면서 경찰수사 이후 검찰 송치가 이뤄졌다. 또 다른 직원의 음주 행태는 더 심각했다. B직원은 지난 9월 만취한 상태로 어묵매장 주인을 우산으로 찌를 듯 위협하면서 손님을 내쫓는 등 20분간 업무방해를 한 혐의로 경찰 수사를 받았다. 이후 피해자와 합의를 진행했지만, 불구속 의견으로 검찰 송치가 이뤄져 기소유예 처분을 받았다. 지난해에는 더 많은 범죄가 일어났다. 지난해 2월 C직원은 모 식당 사장과 종업원 2명에게 욕설을 한 행위로 모욕죄로 고소 당하면서 경찰 수사를 받았다. 건축법 위반, 자동차관리법 위반, 특수폭행, 직무유기로 등으로 검·경 수사를 받은 건보공단 직원도 여럿이었다. D직원은 현주건조물방화예비로 경찰 수사를 받았는데 가족간 불화로 주유소에서 휘발유 2리터를 구입해 피해자(남매)의 거실 바닥에 쏟고 라이터를 켜려는 등 방화를 예비했고, 이후 피해자를 폭행해 전치 9주의 상해를 입혀 경찰 수사를 받았다. 2016년에는 폭행, 상해, 음주운전, 뇌물수수, 강제추행 등의 사건으로 검·경 수사가 이뤄진 경우도 있었다.

보건복지부 산하 공공기관인 건강보험공단에 복지부 출신 직원 6명이 재직 중인 것으로 확인됐다. 이 중 4명은 관피아방지법을 적용받는 고위 공무원 출신이다. 전문 공공기관이 아닌 일반 공공기관으로 분류된 건보공단은 2015년 3월부터 개정된 공직자윤리법(일명 관피아방지법)을 적용받지 않아 복지부 또는 식품의약품안전처에서 임원 공모 시 호시탐탐 노리는 자리이기도 하다. 또 다른 복지부 산하 기관인 건강보험심사평가원은 건보공단과 달리 전문 공공기관으로 분류돼 관피아방지법 이후 정부 관료가 올 수 있는 경로가 사실상 차단됐다. 건보공단이 19일 국회 보건복지위원회 국정감사를 앞두고 제출한 '복지부, 질병관리본부, 식품의약품안전처 출신 직원 명단'을 보면 2013년부터 현재까지 복지부 또는 질병관리본부에서 8명이 건보공단으로 자리를 옮겼다. 현재 8명 중 6명이 총무상임이사, 연구위원, 상임감사, 연구위원, 과장, 센터장 등으로 재직 중이다. 특히 관피아방지법 대상이 되는 복지부 출신 고위 공무원들은 건보공단으로 자리를 옮길 때 공모 절차를 거쳐 총무상임이사, 급여상임이사, 상임감사 등 임원직 자리를 하나씩 꿰차고 있다.

전국의 의약분업 예외지역 약국 236곳 가운데 2년 연속 단 한번도 건강보험 급여 청구를 하지 않은 약국이 88곳에 달했다. 특히 경상남도 지역의 A약국의 경우, 급여 의약품을 2억6700만원이나 받아 놓고 급여 청구 기록이 없어 보건당국의 철저한 관리감독이 필요하다는 지적이다. 국회 보건복지위원회 소속 정춘숙(더불어민주당) 의원은 건강보험심사평가원으로부터 제출 받은 급여 청구 내역을 바탕으로 이 같은 분석을 18일 내놨다. 현행법상 의료기관(또는 약국)이 개설되지 않은 읍·면·도서지역이나 의료기관(또는 약국)이 개설돼 있으나 거리상 문제가 있는 지역은 의약분업 예외지역으로 규정하고 있다. 다만, 의약분업 예외지역이더라도 급여 의약품에 대한 처방과 조제는 건강보험공단으로부터 급여를 받을 수 있으며, 환자는 건강보험에서 정한만큼의 본인부담금만 약값으로 부담하면 된다. 그런데 이들 의약분업 예외지역 약국 중 일부가 건강보험 의약품을 공급받고도 건강보험을 청구 조차 하지 않고 있었다. 2년 연속 의약분업 예외지역에서 운영 중인 약국 236곳 중 최근 2년동안 건강보험 급여를 단 한 건도 청구하지 않은 약국이 총 88곳으로 37.29%나 되는 것으로 나타났다. 연도별로 살펴보면, 2017년 의약분업 예외지역 약국 255곳 중 38.43%인 98곳, 2018년 6월까지는 의약분업 예외지역 약국 255곳 중 35.29%인 90곳이 건강보험 급여를 단 한 건도 청구하지 않은 것으로 나타났다. 건강보험 급여의약품의 경우 통상 약값의 70% 정도를 건보공단이 부담하는데, 약국이 건강보험 급여를 청구하지 않으면 약값 전액을 모두 환자에게 부담시킬 뿐만 아니라, 환자가 어떤 질병으로 의약품을 처방받았는지 확인하는 것도 불가능하다. 건강보험 급여청구가 없는 의약분업 예외지역 약국 중 2년 간 급여의약품을 공급받지 않은 약국은 단 한 곳도 없었다. 건강보험 급여청구가 없는 의약분업 예외지역 약국 중 2년간 건강보험 급여 의약품을 1000만원어치 이상 공급받은 약국이 58개나 됐다. 정춘숙 의원은 "복지부는 최근 건강보험 청구가 없었던 의약분업 예외지역의 약국들을 즉시 현지조사해 불법부당행위가 있었는지 철저히 조사해야 한다"며 "앞으로 의약분업 예외지역 관리의 사각지대가 발생하지 않도록 종합적인 대책을 마련해야 할 것"이라고 촉구했다.

건강보험심사평가원이 지난해 약제비 절감 추진 정책으로 약 1874억원을 절감했다고 밝혔다. 19일 국정감사를 앞두고 심평원이 국회 보건복지위원회에 제출한 자료를 보면, 약제비 절감 추진 정책으로 ▲제네릭 등재에 따른 최초 등재의약품 상한금액 직권조정 ▲실거래가 조사에 따른 약제 상한금액 조정 ▲유통질서 문란 약제의 요양급여 적용 정지 및 제외 ▲사용범위 확대 시 사전 약가인하 등을 시행하고 있다. ◆최초등재약 상한금액 직권조정=제네릭이 등재되면 최초등재약의 상한금액은 53.55%로 직권조정 된다. 이를 통해 심평원이 지난해 절감했다고 밝힌 금액은 916억원이다. 건강보험 최초등재약과 투여경로, 성분, 제형이 동일한 의약품이 신규 등재되면 동일제제가 등재된 최초 1년 동안 최초등재약의 약가는 70%, 동일제제는 59.5%(혁신형 제약기업 68%)가 적용된다. 이후 1년이 지났거나 공급업체가 4개 이상이 되면 최초등재약과 동일제제 상한가는 최초등재약 대비 53.5%로 조정된다. ◆실거래가 조사에 따른 약제 상한금액 조정=심평원은 2년에 한 번씩 의약품 공급업자와 요양기관간 실거래가 조사를 실시, 약제 상한금액을 직권 조정한다. 지난해에는 808억원의 조정이 이뤄졌다. 약제 실거래가 조사 결과에 따라 산정된 가중평균가로 상한금액이 인하되며, 혁신형 제약기업으로 인증받은 곳은 상한금액 인하율의 30%가 감면된다. ◆유통질서 문란 약제의 요양급여 적용 정지 및 제외=리베이트 위반 행위 횟수에 따른 약제 요양급여 적용 및 제외기준은 최근 5년간 동일한 약제에 대한 위반행위로, 심평원은 지난해 122억원을 절감했다고 밝히고 있다. ◆사용범위 확대 시 사전약가 인하=약제 사용범위의 확대가 예상되는 경우 예상 추가 청구액 및 청구금액 증가율에 따라 상한금액을 사용범위 확대 전에 인하하고 있다. 재정영향분석에 따른 예상 추가 청구액을 상한금액 조정기준표에 따라 최대 5% 이내 사전인하 할 수 있으며, 예상 추가 청구액이 100억원 이상인 경우 건강보험공단과 협상을 진행해야 한다. 심평원은 5% 이내 사전이하로 지난해 28억5000만원을 절감했다고 설명했다.

최근 5년간 요양기관에 의한 허위·부당청구가 3256만건을 넘었다. 이 중 45%에 해당하는 1488만건이 약국에서 적발됐다. 국민건강보험공단이 최근 국회 보건복지위원회에 제출한 '최근 5년간 요양기관 종별 허위·부당청구(개설기준위반 제외)' 환수 현황에 따르면 2013년 집계 이후 허위·부당청구를 가장 많이 한 요양기관은 약국으로 1488만4000건을 차지했다. 하지만 징수금액은 전체 2702억9300만원에서 186억5500만원으로 6.9% 수준에 그쳤다. 그 뒤를 일반의원(934만7000건)과 병원(286만9000건), 종합병원(249만1000건), 한의원(184만7000건) 순으로 나타났다. 올해 1월 1일부터 지난 7월까지 확인된 허위·부당청구 건수는 362만4000건이었다. 약국이 134만4000건이었으며 의원 87만3000건, 병원 47만6000건, 종합병원 46만3000건이었다. 다만 허위·부당청구 적발 건수는 요양기관 개설수에 따라 차이를 보일 수 있어 전국 3만여개가 넘는 의원과 2만여개가 넘는 약국의 적발 건수가 상대적으로 많을 수 밖에 없다. 허위·부당청구에 대한 건보공단의 징수율은 평균 77.7%였다. 2013~2017년 7월까지 건보공단이 회수한 징수금액은 2702억9300만원으로 2100억2000만원만 회수했다. 병원급 요양기관에 의한 허위·부당청구 건수는 많지 않아도 그 규모는 컸다. 가장 많은 징수액을 낸 요양기관이 의원이었다. 의원이 국고로 돌려줘야 할 713억9800만원 중 76.6%인 547억1700만원이 환수됐다. 다음으로 병원이 595억1400만원(징수액 457억9900만원, 징수율 77%), 요양병원 563억7000만원(401억200만원, 71.1%), 종합병원 429억9000만원(392억6500만원, 91.3%)를 냈다. 건수가 많았던 약국은 징수액 186억5500만원으로 79.2%(147억7400만원)의 환수율을 보였다. 2018년 7월까지 징수된 허위·부당청구액은 요양병원(150억원), 종합병원(112억원), 병원(90억원), 의원(88억원), 한의원(16억원), 약국(14억원) 순이었다. 한편 보건당국은 요양기관의 부당·허위청구를 근절하기 위해 신고포상금 제도를 운용하고 있다. 요양기관 관계자나 일반인 등이 부당청구 행위, 본인의 진료 내용을 신고하면 최고 10억원의 포상금을 지급하는 것이다. 2013년부터 2017년까지 지급된 포상금은 42억9700만원(324건)이다. 2016년 가장 많은 19억6800만원의 포상금이 지급됐으며, 작년에는 6억7000만원을 지급한 것으로 나타났다.

1일 조제 건수 75건 이상의 약국에 적용되는 차등수가제로 약국 급여비가 매년 150억원 이상 씩 차감되는 것으로 나타났다. 건강보험심사평가원이 국회에 제출한 '2016년 1월~2018년 3월 건강보험 진료분 차등수가제 실시현황'을 보면 한의원, 치과의원, 보건의료원, 약국 등의 차등수가제 차감액은 총 395억1700만원으로, 이 중 96%가 약국으로 나타났다. 의원은 지난 2015년 차등수가제 개편에 따라 적용 기관에서 제외됐으며, 약국 등 나머지 기관은 토요일 오전과 공휴일 진찰 및 조제에 대한 차등수가제 적용은 선택적용을 허용하고 있다. 약국은 최근 2년 3개월간 총 382억4900만원이 차등수가제로 급여 차감이 이뤄졌다. 구체적으로 2016년에는 173억3300만원, 2017년에는 159억1100만원이 차감됐고, 올해 1분기 건강보험 진료분만 놓고 봐도 50억원을 넘어서면서 연말이 되면 150억원은 훌쩍 넘길 것으로 예상된다. 나머지 유형별로는 한의원 9억4300만원, 치과의원 3억2450만원 등으로 집계됐다.

향정신성의약품인 졸피뎀 처방 건수가 지속적으로 증가하고 있는 것으로 나타났다. 처방과 복용이 유의되는 의약품인 만큼 이 같은 처방량 증가는 보건당국에 대한 엄격한 관리·감독 요구로 이어지고 있다. 특히 올해 상반기(1~6월) 처방된 졸피뎀 건수만 보더라도 예년보다 많을 것으로 전망된다. 건가보험심사평가원이 국회에 제출한 '최근 5년간 졸피뎀 처방 현황' 자료에 따르면 2013년부터 2018년 6월까지 3183만7000건이 청구됐다. 금액으로는 976억원이다. 졸피뎀 처방이 많아지고 있다. 심사평가원이 2013~2018년 6월까지 심사결정된 건강보험명세서를 기준으로 졸피뎀 처방 건수를 공개한 결과 이같이 나타났다. 2013년 졸피뎀 처방 건수는 512만건이었으나 2016년 608만건으로 96만건(18%↑)이 증가했다. 청구금액은 2013년 155억원에서 2016년 180억원으로 25억원(16%↑)가 많아졌다. 올해만 보더라도 지난 6월까지 처방된 졸피뎀은 312만600건인데 이는 직전년도 한해 처방된 600만5000건의 53%에 달한다. 금액으로도 2017년 179억8500만원의 70%인 127억4600만원의 처방액이 청구됐다. 사실상 작년 대비 처방이 많은 것으로 볼 수 있는 대목이다. 이같은 졸피뎀 처방 증가는 과다복용은 물론 비정상적 경로를 통한 의약품 유출에 대한 우려를 낳고 있다. 지난 15일 국회 보건복지위 소속 김상희 의원(더불어민주당)은 식품의약품안전처 국정감사에서 "사망한 환자 명의로 졸피뎀과 펜디메트라진 등 마약류가 처방되고 있다"며 SNS 등을 통한 불법거래가 이뤄지고 있는 것 아니냐며 의혹을 제기했다. 김승희 의원(자유한국당) 또한 지난 3년 6개월 동안 졸피뎀을 복용하고 4명이 자살을 선택했다며 당국의 철저한 관리를 촉구했다.