심사평가원이 복지부가 구성한 '약제의 허가초과사용 제도개선 협의체'에 환자단체연합회와 면역항암카페의 의견을 적극적으로 개진하겠다는 의사를 표명했다. 김승택 심평원장은 24일 열린 건강보험심사평가원 국정감사에서 "(협의체 구성을 두고)환자단체연합과 면역항암카페 의견이 서로 다른 것으로 알고 있다"며 "복지부 주고나의 협의체지만 적극적으로 의견을 개진해서 좋은 결과가 나올 수 있도록 하겠다"고 밝혔다. 김 원장의 의견은 더불어민주당 인재근 의원이 "허가초과사용 제도개선 협의체가 논란이 되고 있다"며 "환자단체연합과 면역항암카페 간 갈등이 있다. 심평원 차원에서 실무적으로 중재할 수 있냐"고 질의한데 따른 답변이다.

성상철 건강보험공단 이사장과 김승택 건강보험심사평가원장은 문재인케어 우선순위는 보장률 70% 목표를 실현하는 데 있다고 말했다. 두 기관장은 24일 국정감사에서 오제세 의원의 질의에 이 같이 답했다. 오 의원은 이날 "문케어에 대한 야당 등의 우려와 비판이 있다. 주된 이유는 의료보장률을 70%로 올리는 게 맞는지 맞지 않는지, 30조원의 재정으로 가능한지 아닌지 등으로 쟁점이 모아진다"면서 두 기관장에게 무엇이 우선순위라고 보는 지 물었다, 이에 대해 성 이사장은 "국민 편에서 생각하는 게 옳다고 생각한다. 70% 목표로 가는 방향은 적정한 목표라고 본다. 재원조달은 어려움이 예견될 수 있지만 그 다음 문제"라고 말했다. 김 원장도 "보장성 강화해서 70% 목표를 실현하는 게 우선이라고 생각한다"고 했다. 오 의원은 "맞다. 중요한 건 보장성을 올리기 위해서 30조가 충분한 지 아닌 지가 아니다. OECD는 80%인데 우리는 63%에 불과해 여기서 많은 문제가 야기된다. 이헌 현실을 개선하는 게 중요하다. 의료보장은 국가가 해야 할 중요한 책무"라고 강조했다.

심사평가원이 빅데이터 수수료 감면 방안을 논의한다. 건보공단 벤치마킹을 통해 장기 이용수수료 인하 작업에 들어갈 것으로 보인다. 더불어민주당 인재근 의원이 24일 열린 건강보험심사평가원 국정감사에서 "지난해 건보공단이 국정감사에서 비싼 빅데이터 수수료를 지적 받고, 1일당 5만원으로 기준을 변경했다"며 "심평원과 1일 이용료는 동일하지만 주단위, 월단위 등 장기 이용시 할인 혜택을 주고 있다"고 했다. 이어 인 의원은 "빅데이터는 4차 산업 핵심 자료"라며 정보에 대한 접근성을 높이기 위해선 빅데이터의 이용 수수료, 절차 개선해야 한다"고 요구하자, 김승택 심평원장은 "이용자의 수수료 부담으로 장기이용 수수료 감면 방안 논의하고 있다"고 답했다.

건강보험을 기준으로 할 때 자동차보험 진료비 중 비급여 비중이 매년 지속적으로 증가해 왔으며, 비급여 진료비 중 약제나 치료재료보다 의료행위가 큰 폭으로 증가해온 것으로 나타났다. 국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 남인순 의원이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 '자동차보험진료비 심사 위탁수행 관련 비급여 진료비 현황'에 따르면, 건강보험을 기준으로 자동차보험 진료비 중 비급여 비중이 2013년 하반기 11.24%에서 2015년 13.86%, 올 상반기 17.26%로 매년 증가해온 것으로 나타났다. 올해 상반기 심사결정분을 기준으로 한 자동차보험 총 진료비는 8582억원이며 이 중 비급여 진료비는 17.26%인 1482억원으로 집계됐다. 지난해의 경우 자동차보험 총 진료비는 1조6586억원이며 이 중 비급여진료비는 16.26%인 2696억원으로 집계되는 등 매년 비급여 비중이 증가해왔다. 비급여 진료비를 세부내역별로 살펴보면 약제와 치료재료의 비중은 큰 변화가 없었으나, 의료행위 비중의 경우 2013년 하반기 9.6%에서 2015년 12.62%, 올 상반기 16.23%로 큰 폭으로 증가해왔다. 남인순 의원은 "박근혜 정부가 4대 중증질환 보장을 통해 건강보험 보장률을 2018년까지 68%로 확충하겠다고 했지만 매년 증가하는 비급여 진료비에 대한 체계적 관리 없는 건강보험 보장률 확충은 불가능하다는 것이 재확인됐다"고 밝혔다. 이어 남 의원은 "문재인 정부가 2022년까지 30조6000억원을 투입해 건강보험 보장률을 70%까지 확대하는 내용의 문재인 케어는 의학적 필요성이 인정된 비급여를 전면 급여화하려는 것으로 역대 어느 건강보험 보장성 강화정책보다 획기적이고 현실성 있는 정책"이라고 강조했다. 한편 심평원의 연도별 자동차보험 진료비 심사실적을 보면, 청구건수와 심사결정진료비가 2014년 1318만건 1조4234억원에서 2016년 1553만건 1조6586억원으로 증가했다. 이에 따른 심사수수료 추이를 보면, 2014년 107억원에 2016년 175억원, 2018년 188억원으로 증가한 것으로 나타났다.

성상철 건강보험공단 이사장은 문케어 시행과 관련, 요양병원의 사회적 이용이 늘어날 수 있다는 국회의 지적에 공감한다고 했다. 그러면서 요양병원 수가체계를 손질하고 별도 본인부담상한 기준을 마련할 필요가 있다고 말했다. 성 이사장은 24일 건보공단 국정감사에서 김승희 의원의 지적에 이 같이 답했다. 김 의원은 이날 문케어 시행으로 보장성이 높아지는데다가 본인부담률 상한금액까지 낮추면 요양병원의 사회적 입원이 폭증할 것이라며 건보공단 차원의 대책을 물었다.

지난해 시행된 '보험사기방지 특별법'에 따라 건강보험심사평가원이 수행하고 있는 민간보험사 입원적정성심사 관련 소요비용을 건강보험 재정에서 충당하고 있어 개선이 시급하다는 주장이 제기됐다. 사보험의 영역의 사기방지 업무를 정부 산하 공공기관에서 맡아 하는 만큼, 비용은 업체 스스로 부담해야 한다는 것이다. 국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 남인순 의원은 24일 건강보험심사평가원에 대한 국정감사 질의를 통해 "입원적정성 심사와 관련해 심평원에서는 총 21명의 전담인력을 배치해, 보험사기 방지라는 미명 아래 민간보험사들의 손실 방지와 수익성 제고에 동원되고 있다"고 지적했다. 이어 남 의원은 "하지만 입원적정성 심사 관련 소요비용에 대한 민간보험사의 지원 내역이 전무하며, 건강보험 재정에서 충당하고 있어 개선이 시급하다"고 밝혔다. 남인순 의원은 "'보험사기방지 특별법'상 입원적정성 심사 관련 규정을 조속히 개선해서, 현재 건강보험 재정에서 부담하고 있는 소요비용의 적정 조달 방식을 규정해야 하며, 제도개선 이전이라도 민간보험사들과 입원적정성 심사 관련 소요비용 부담을 협의해야 한다"고 강조했다. 한편 심평원이 남인순 의원에 제출한 '보험사기방지 특별법에 따른 입원적정성 심사의뢰와 심사통보 현황'에 따르면,, 지난해 9월부터 금년 8월말까지 1년 동안 기관수로는 496개 기관을 접수해 56.5%인 280개 기관을 처리했고, 인원수로는 3052명을 접수해 21.1%인 645명을 처리했다. 건수로는 3만3112건을 접수해 38.5%인 1만2760건을 처리한 것으로 집계됐다.

더불어민주당 김상희 의원이 심평원 급여기준 결정을 신뢰할 수 없다는 뉘앙스의 발언을 했다. 김 의원은 24일 열린 심평원 국정감사에서 "321개 약제가 기준비급여이고, 식약처에서 허가를 받았지만 이런저런 이유로 비급여로 처리되고 있다"며 "삼스카 급여기준 확대여부를 논의한 회의자료를 보니깐, 미국 FDA 허가가 없다고 급여를 불인정했다. 이해하기 어려운 상황"이라고 지적했다. 삼스카의 다낭신장병 급여 확대 방안 회의자료를 인용한 것이다. 또한 지난해 발생한 부산 약평위 위원 리베이트 사건을 언급하면서, 김 의원은 "뇌물수수로 기소된 사건이 있었다. 그런 위원회에서 약제 급여여부를 결정한다는게 이해 안간다. 근본적으로 고민이 필요하다"고 했다. 이에 김승택 심평원장은 "보장성강화대책과 관련해 선별급여를 논의할 때 의원님이 말한 부분을 다시 한번 확인해 보고 하겠다. 삼스카 위원회 기록은 보지 못한 상태"라며 "약평위 문제점은 개선방안을 만들기로 했다. 다시 확인해 보고하겠다"고 말했다.