정부의 '8.9 건강보험 보장성 강화 정책(일명 문재인케어)' 지원을 위해 심사평가원과 건강보험공단이 발 벗고 나섰다. 심평원은 3800여개 행위·치료재료에 대한 급여화와 415항목의 약제 급여화에 중점을, 건보공단은 가계부담 경감 및 예방적 건강관리를 중심으로 업무 추진을 진행한다. 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단이 최근 국회에 제출한 '문재인 정부 국정과제 사업 및 추진현황'을 보면, 문재인케어 정책 지원을 위한 계획을 세웠다. [심평원, 문재인케어 지원 방향] ◆행위·치료재료 비급여 급여화=정부는 올해부터 2022년까지 기준비급여, 등재비급여, 선택비급여 등 다양한 형태로 존재하는 비급여의 전면 급여화를 약속했다. 심평원에 따르면 대상항목은 3825개(행위 826, 치료재료 2999)로, 기준비급여와 등재비급여는 각각 477항목(행위 341, 치료재료 136), 3348항목(행위 485, 치료재료 2863)으로 구분된다. 기준비급여의 급여화 기본방향은 치료 필수적 행위, 치료재료 급여 인정기준 확대인 만큼 심평원은 지난 9월 MRI·초음파 급여 확대 전담팀을 구성했다. 이 팀에서는 기준비급여 중 MRI, 초음파만 별도로 로드맵을 수립해 단계적 급여화를 추진하게 된다. 또 이달 중 기준 비급여의 신속한 급여화 추진을 위한 급여기준 개정 검토 절차 개선 작업에 들어간다. 등재비급여의 급여화는 질환별, 정책대상별, 우선순위를 고려해 내년 상반기 안으로 ▲예비급여 제도 도입에 따른 평가기준 및 운영절차 마련 ▲급여전환 항목 이용량 변화, 오남용 여부 등 모니터링체계 개선 ▲예비급여 항목의 재평가 및 조정기전 등을 마련하겠다는 계획이다. ◆약제비급여 급여화=급여 전환 대상 약제는 올해 6월 기준 415항목(일반약제 367, 항암제 48)으로 집계됐다. 심평원은 비용 효과성이 불분명한 의약품의 본인부담률을 탄력적으로 적용하는 '선별등재' 방식을 유지하면서 약제 비급여의 급여화를 추진할 계획이다. 우선 연말까지 환자 전액 본인부담 약제 급여화 기본 계획을 수립하고, 내년 상반기 안으로 선별급여 적용 시스템 보완 및 관련 규정 개정, 예비급여 항목의 재평가 및 조정기전 등을 진행 할 계획이다. 고가신약 신속등재 방안은 올해 하반기부터 2022년까지 단계적으로 운영되는데, 경제성평가 면제제도와 위험분담제도를 연계해 운영하는 방안을 모색 중이다. ◆새로운 비급여 해소-적정 수가 보상=비급여 관리를 맡게 되는 심평원은 현재 정보를 공개하고 있는 비급여 107항목을 내년 4월까지 207항목으로 확대할 계획이다. 급여·비급여 진료비 관리체계 구축 및 운영을 위해서는 내년 2월까지 '비급여 진료비 발생기전별 관리체계 구축방안'을 연구하고 있다. 또 신포괄수가제도는 올해 42개소에서 2018년 80개소, 2019년 100개소, 2022년 200개소 이상으로 공공병원중심에서 민간의료기관으로의 참여를 이끌기 위해 수가모형을 개발 중이다. ◆일차의료활성화-치매국가책임제 등=의료기관 기능 재정립 및 일차의료활성화를 위해서는 정부가 지속적으로 추진해오던 정책으로, 진찰료·입원료 등 기본진료료 중심의 5개 시범사업이 진행 중이다. 심평원은 올해 상급종합병원 중증질환 심층진찰료 시범사업을 11월까지, 내년 상반기 중에는 지역사회 병·의원간 진료의뢰·회송시범사업을 각각 진행한다. 또 같은 시기에 장애인 건강주치의 시범사업도 진행한다. 치매국가책임제를 위한 공립요양병원 치매전문병동 시범사업과 수가 보장방안 마련은 올해 하반기 안으로 진행된다. 심평원은 세부계획 실현을 위해 급여개선실무지원반, 보험제도개선실무지원반, 급여개선실무지원반 등으로 구성된 보건의료정책지원단을 꾸린 상태다. [공단 문재인케어 지원 방향] 건보공단의 문재인케어 지원은 대부분 홍보와 자료분석 등에 국한됐다. 실질적으로 정책의 중점이 되는 비급여의 전면급여화를 심평원에서 담당하는 만큼, 문재인케어의 실질적 지원 보다 예방 중심에 초점을 맞춘다는 전략이다. 우선 건강보험 보장성 강화를 위해선 홍보를 지속하면서, 예비급여 도입을 위한 의료기관 비급여자료 분석, 신포괄수가제 확대를 위한 원가자료 수집 및 분석 강화를 진행할 계획이다. 간호간병통합서비스 제공병상을 10만병상 까지 확대하고 장애인 보청기 급여관리방안 연구용역을 함께 진행한다. 가계부담 경감을 위해서는 소득하위 50% 본인부담상한액 하향 조정, 재난적의료비지원 제도화 시범사업, 15세 이하 아동 입원진료비 본인부담률 5% 인하 등을 진행할 예정이며, 내년 상반기 까지 성·연령별 목표질환에 따른 검진항목 및 주기 조정, 맞춤형 건강검진 실행방안 연구 지원을 통한 예방적 건강관리에서 나선다. 건강보험료 부과체계는 지역가입자 평가소득 해소 등을 위해 5년 주기로 2단계(1단계 2018년 7, 2단계 2022년 7월) 추진을 위해 내년 하반기월까지 전산시스템을 개발한다. 한편 공단은 문재인케어를 비롯해 맞춤형 사회보장, 노후생활 보장, 의료공공성 확보 및 환자중심 의료서비스 제공, 저출산 극복 등 정부 국정과제 추진을 위해 자체적으로 지난 6월 '국정과제 추진위원회'를 만들었다. 이사장을 위원장으로 운영지원반, 일자리창출반, 복리개선지원반, 부과체계개편실무지원반, 보장성 강화반, 치매관리지원반, 연구지원반 등이 꾸려졌다.

니코피온 30억7천만원-웰부트린 2억3천만원 건강보험 금연지원사업으로 그동안 투약된 챔픽스정 약값이 900억원을 훌쩍 넘어선 것으로 나타났다. 이번 사업의 최대 수혜자인 셈이다. 특히 올해 들어서는 책핌스의 약진이 한층 가속화되고 있다. 이런 영향으로 니코피온서방정 투약은 현격히 줄었고, 웰부트린서방정은 거의 사용되지 않고 있었다. 금연보조제 또한 상황은 크게 다르지 않았다. 22일 보건복지부에 따르면 2015년부터 2017년 8월말까지 금연지원사업에서 의약품과 금연보조제 비용으로 총 971억6600만원이 사용됐다. 항목별로는 의약품 960억700만원(98.8%), 금연보조제(패치,껌,사탕) 11억5900만원으로 구성됐다. 의약품은 챔픽스정, 웰부트린서방정, 니코피온서방정 등 3개 품목이 투약됐는데, 챔픽스정이 927억700만원(96.5%)으로 압도적으로 많았다. 웰부트린서방정과 니코피온서방정은 각각 2억3000만원, 30억7000만원어치가 투약됐다. 특히 챔픽스는 투약일수 점유율이 높아져 약값도 더 커지고 있다. 2015년 의약품과 금연보조제 처방일수 비율은 각각 95.8%, 4.2%였는데, 이중 의약품 비율이 2016년 98.4%, 2017년 8월말 99%로 계속 상승세다. 비율만 놓고보만 금연치료사업에서 금연보조제의 역할은 미미한 수준에 그치고 있는 셈이다. 의약품 점유율 상승세는 챔픽스의 약진에 기반한 것이다. 실제 의약품과 금연보조제를 모두 포함한 전체 의료재료 처방일수 비율 중 챔픽스 점유율은 2015년 75.7%에서 2016년 90.6%, 2017년 8월말 94.4%까지 껑충 뛰어올랐다. 처방금액 비중 또한 2015년 86.1%(114억2300만원), 2016년 96.8%(425억9200만원), 2017년 8월말 98.5%(386억9200만원)로 상승하고 있다. 한편 의약품과 금연보조제에 병의원 상담료(321억300만원), 약국관리료(137억1500만원)까지 포함한 전체 건강보험 금연지원사업 지출비용은 총 1429억8400만원 규모였다. 연도별로는 2015년 187억600만원, 2016년 656억9600만원, 2017년 8월말 585억8200만원으로 집계됐다.

정부는 지난 정부에서 도입된 위험분담제도가 항암제 등에 대한 환자 접근성 향상에 도움이 됐다는 평가에 공감했다. 제도 도입 취지를 고려해 제도개선 방안도 검토하고 있다고 했다. 약제 선별급여의 경우 신약에도 적용할 계획이지만, 우선은 기준비급여에 먼저 시행하고 고가의 중증신약 등에 대해서는 관련 제도와 사후관리 방안 등을 정비한 뒤 추진할 계획이라고 했다. 박능후 보건복지부장관은 더불어민주당 정춘숙 의원의 질의에 이 같이 서면 답변했다. 22일 관련 내용을 보면, 먼저 정 의원은 위험분담제가 보장성 강화에 부합한다는 평가에 대한 박 장관의 입장을 물었다. 이에 대해 박 장관은 "위험분담제도 도입을 통해 항암, 희귀의약품 등에 대한 환자의 접근성이 개선됐다고 본다"고 했다. 정 의원은 위험분담제 적용대상(질환) 확대와 함께 최초 위험분담계약 약제에 독과점적 지위를 부여한다는 지적에 대한 의견을 묻기도 했다. 박 장관은 "환자의 치료접근성 제고라는 위험분담제 도입 취지를 고려해 현재 제도 개선 방안을 검토하고 있다"고 했다. 정 의원은 잦은 경제성 평가에 대한 개선책에 대해서도 물었다. 박 장관은 "건강보험 재정을 고려해 효과적인 약제를 선별적으로 급여하는 현행 약가제도 원칙을 고려할 때 급여 적정성 여부에 대한 평가(경제성평가)가 필요하다"고 했다. 이어 "위험분담제 관련 평가 시 현장의 부담을 완화할 수 있도록 노력하겠다"고 덧붙였다. 정 의원은 '문재인케어' 중 약제와 관련된 질문도 던졌다. 우선 약제의 경우 급여, 선별급여, 비급여로 분류되는 지 물었다. 박 장관은 "그렇다. 다만 식약처 허가사항 중 일부(적응증, 투여대상, 사용량 등)는 급여되고, 일부는 선별 급여되는 혼합 형태가 있을 수 있다"고 했다. 정 의원은 이어 발표 시 기존약제의 적응증 확대를 선별급여 예시로 들고 있는데, 신약은 '선별급여' 대상이 아니냐고 질의했다. 박 장관은 "신약에 대해서도 선별 급여를 적용할 예정이다. 다만, 고가의 중증 신약의 경우 선별급여 적용 시 정부의 약가 협상력 약화 등 부작용이 발생할 수 있으므로 관련 제도와 사후관리 방안 등을 정비한 뒤 추진하려고 한다"고 했다. 정 의원은 약제 선별급여 세부기준 등과 관련한 계획과 추진일정에 대해 질의하기도 했다. 박 장관은 "우선은 등재는 되었으나 건강보험 적용범위(적응증, 투여대상, 사용량 등)에 제한이 있어서 비급여 부담(전액본인부담)을 발생시키는 의약품을 대상으로 선별급여 적용을 검토하고자 한다. 선별 급여 세부기준& 8231;절차는 올해 말까지 마련해 발표할 예정"이라고 했다. 이어 "이번 건강보험 보장성 강화 대책과 관련해 정책 수용성 제고, 의료현장의 이행력 확보 등을 위해 의료계, 시민사회 등 각계의 의견을 적극적으로 수렴할 예정이다. 이 과정에서 약제 선별급여에 대한 의견 수렴이 충분히 이뤄질 수 있도록 하겠다"고 했다. 한편 박 장관은 '해외사례와 비교해 가격이 합리적인 수준인 희귀질환 약제 신속 등재 필요성'에 대해 물은 자유한국당 윤종필 의원의 질의에 "희귀난치질환 약제에 대해 우선적으로 환자 접근성이 강화되도록 노력 하겠다. 참고로 건강보험 보장성 강화 대책에 따라 희귀난치질환 치료제 등 중증약제에 대한 선별급여를 추진할 예정"이라고 했다.

정부가 악의적 매출할인에 대한 모니터링을 강화하는 등 엄정 대처하겠다는 입장을 밝혔다. 또 직원 개인의 일탈행위로 혁신형제약 인증을 취소하는 건 기업 책임의 원칙이라는 측면에서 필요하다면서도, 해당 업체의 피해가 큰 점을 감안해 대안을 고민해 보겠다고 했다. 아울러 4차산업혁명위원회에 보건산업 특별위원회를 설치하는 방안을 적극 건의하겠다고 약속하기도 했다. 박능후 보건복지부장관은 더불어민주당 남인순 의원의 질의에 이 같이 서면답변했다. 22일 관련 내용을 보면, 남 의원은 먼저 지속적인 근절 노력에도 불구하고 불법리베이트가 계속 발생하는 데 대한 박 장관의 판단과 대책에 대해 물었다. 이에 대해 박 장관은 "의약품 리베이트는 국민 건강, 정부의 약제비 부담, 제약산업 발전 등에 부정적 영향을 미치므로 안타깝게 생각한다"고 했다. 이어 "지난 해에는 국회가 리베이트 제공자와 수수자에 대한 형사처벌을 2년이하 징역에서 3년 이하 징역으로 강화하는 약사법과 의료법을 개정했다. 내년부터 '지출보고 제도'가 시행될 예정이어서 현장과 언론 등의 관심이 높은 만큼 제도의 안정적 정착을 위해 노력하겠다"고 했다. 남 의원은 매출할인 불법여부에 대한 입장을 묻고, 악의적인 매출할인에 대한 엄정 대응 필요성에 대해 묻기도 했다. 박 장관은 "사회통념 범위 내에서 일어나는 매출할인은 일반적인 상거래 관행으로 위법이라 보기 어려울 것이다. 다만, 세금계산서와 다르게 음성적으로 할인을 제공해 비자금을 조성하는 행위 등은 형법과 조세 관련 법령의 위반 소지가 있는 것으로 알고 있다"고 했다. 이어 "(악의적 매출할인에 대해서는) 적극적인 모니터링과 행정처분 등을 통해 엄정 대응해 나가도록 하겠다"고 했다. 남 의원은 CSO 불법 리베이트에 대한 대책도 물었다. 박 장관은 "내년에 시행되는 '지출보고 제도'에서는 제약회사가 CSO에 영업을 위탁하더라도 CSO의 영업 내역까지 관리·보고하도록 돼 있다. (이를 토대로) CSO에 대한 적극적 관리 체계를 만들어 가겠다"고 했다. 남 의원은 직원 개인의 일탈행위까지 제약사에 행정처분을 부과하는 건 가혹하다는 지적에 대한 의견을 묻기도 했다. 박 장관은 "리베이트 근절을 위해서는 혁신형 제약기업의 직원 개인이 리베이트를 제공했더라도 해당 기업이 책임을 지게 하는 원칙은 필요하다고 생각한다"고 했다. 이어 "다만, 직원 개인의 일탈행위로 혁신형 제약기업 인증이 취소되면 기업 피해가 큰 점을 감안해서 다양한 대안을 고민해 보도록 하겠다"고 했다. 한편 남 의원은 4차 산업혁명위원회에 복지부장관이 위원으로 참여하지 못한 이유와 함께 보건산업분과위원회 설치 필요성에 대해 묻기도 했다. 이에 대해 박 장관은 "4차산업혁명위원회는 민간 중심으로 운영해나가기 위해 민간 위원장을 위촉하고 정부 위원은 최소화한 것으로 알고 있다"고 했다. 그러면서 "제약바이오 등 보건산업은 4차산업혁명시대에 가장 파급력 있는 융합이 예상되는 분야로, 4차산업혁명위원회에서도 적극 논의되도록 할 필요가 있다는 점에 공감한다. 4차산업혁명위원회에 보건산업 특별위원회를 설치하는 방안을 적극 건의하도록 하겠다"고 했다.

이른바 '저가구매 인센티브제도' 등 의료기관 외래처방 인센티브가 시행됐던 2011년부터 2014년 8월까지 의료기관이 받은 인센티브는 총 845억원 규모였다. 이들 의료기관의 저가구매 노력과 등으로 절감된 약품비는 총 2999억원으로 추산된다. 이 같은 사실은 심사평가원이 최근 국회 보건복지위원회에 보고한 '외래처방 인센티브 시행현황과 성과'에 나타나 있다. 23일 심평원에 따르면 이번 집계는 상급종합병원과 종합병원, 병원, 의원급 의료기관 건강보험 외래 진료분이 대상으로, 대상주기는 반기 단위다. 기간은 제도가 시행됐었던 2011년부터 2014년까지 총 8회 실시한 집계 분이다. 현황을 살펴보면 이 기간동안 의료기관이 절감한 약품비는 총 2999억원으로, 이 성과로 해당 요양기관들은 총 845억원을 인센티브로 지급받았다. 종별로 살펴보면 의원급이 2641억원을 절감해 741억원의 인센티브를 받아 가장 큰 성과를 거뒀다. 이어 병원과 종병이 각각 167억원, 141억원의 약품비를 절감해 49억, 43억원을 인센티브로로 지급받았다. 이에 반해 중증질환자와 고액 수술 등이 많은 상급종병은 49억원의 약품비를 절감해 인센티브 금액은 12억원에 그쳤다. 한편 외래처방 인센티브는 연 2회 의료기관을 대상으로 시행되는 것으로, 2014년 8월 29일 사업 폐지됐다. 정부는 이후 제도 실효성을 높이기 위해 고가도지표(PCI)를 접목시킨 처방조제약품비절감장려금제를 시행하고 있다.

의료분쟁 조정절차 개시율을 높이기 위한 적극적인 대책마련이 필요하다는 지적이 제기됐다. 특히 공공의료기관은 민간기관보다 실적이 더 저조해 도마에 올랐다. 22일 국회 보건복지위원회 소속 성일종 의원(충남 서산·태안)이 한국의료분쟁조정원으로부터 제출 받은 ‘최근 5년간 의료분쟁 참여율 현황’ 자료에 따르면 2012년부터 2017년까지 9183건의 의료분쟁이 접수됐지만 이중 4232건만 개시돼 참여율이 50%를 넘지 못하는 것으로 나타났다. 공공의료기관인 국립병원의 경우 2014년 62.3%, 2015년 43.8%, 2016년 34.1%로 지속적으로 감소했다. 지방의료원은 2014년 62.3%에서 2015년 29.6%로 급감했다가 2016년 41.5%로 반등했다. 민간의료기관의 경우 2014년 45.3%, 2015년 44.6%, 2016년 45.4%로 참여율에 거의 변화가 없었다. 타 의료기관의 모범이 되어야할 공공 의료기관의 조정성립율은 2015년을 제 외하고 평균 이하 수준으로 나타났다. 전체 조정성립율은 91%였다. 의료기관은 2012년 71%, 2013년 88%, 2014년 86%, 2015년 94%, 2016년 87%로 2015년을 빼고는 전체 평균을 넘지 못했다.민간 의료기관은 2012년 80%, 2013년 90%, 2014년 90%, 2015년 94%, 2016년 92%로 2012년을 빼고 조정 성립율 평균을 넘어서 공공 의료기관과 반대의 양상을 보였다. 성 의원은 “의료분쟁이 갈수록 늘어가는 상황 속에서 의료기관 개시율은 여전히 제자리 걸음”이라며, “참여율과 조정율을 끌어 올리기 위한 적극적인 방안을 세워야한다”고 강조했다.

심장질환 진료비가 연 1조4000억원을 넘어섰다. 국내 사망원인 2위이며, 최근 5년 사이 환자가 16%나 꾸준히 증가했다. 국회는 특히 50대 연령 이상 심장질환자가 전체 10명 중 9명에 육박한다면서 노령화 사회에 치명적인 질환이 될 것으로 우려되는 만큼 서둘러 국가 차원에서 관리할 필요가 있다고 지적했다. 22일 국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 전혜숙 의원이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 자료에 따르면 2016년 심장질환 환자 수는 139만24명으로 2012년 119만9449명에 비해 19만명 늘었다. 매년 3~8%씩, 5년 새 16%나 증가했다. 환자는 50대 이상 고연령대에 집중됐다. 실제 2016년 기준 50대 이상 심장질환 환자 수는 105만8097명으로 전체 환자의 88%를 차지한다. 그 중에서도 60대 환자 수가 34만157명으로 전체 환자의 28%를 차지해 가장 많았다. 이어 70대가 32만7183명(27%)으로 뒤를 이었다. 환자 증가도 고연령대에서 더 두드러졌다. 80세 이상 연령대 심장질환 환자 수는 2012년 11만9938명에서 2016년 18만8182명으로 6만8244명(57%) 늘었다. 70대와 60대는 같은 기간 각각 21%, 16% 씩 증가했다. 지난해 심장질환 진료비는 총 1조 4000억원이었다. 반면 환자 수가 100만명 이상으로 집계된 질병 중 심장질환 환자 수보다 약 25만 명이 많다고 보고된 방광염(165만16명)의 경우 같은 해 총 진료비는 892억원에 불과했다. 또 약 35만 명이 더 많은 고지혈증(175만4981명)은 1140억원에 그쳤다. 그만큼 심장질환 진료비 지출규모다 다른 질환에 비해 월등히 큰 것이다. 실제 환자 1인 연간 진료비로 단순 계산하면(환자 수/총 진료비) 심장질환은 약 100만원, 방광염은 약 5만4000원, 고지혈증은 약 6만4000원으로 각각 18배, 15배 가까이 차이가 났다. 전 의원은 심장질환 발병 증가세는 고스란히 막대한 사회적비용으로 직결된다는 추론이 가능하다고 했다. 특히 노령화사회에 접어든 우리나라의 경우, 고연령층에 발병이 집중돼 있는 심장질환에 대한 관심과 주의가 필요하다는 게 관계 전문가들의 지적이라고 전 의원은 언급했다. 전 의원은 “심장질환은 타 질환에 비해 치료에 많은 비용이 소모된다. 조기에 진단할 수 있도록 시스템을 구축해야 진료비로 인한 사회적 비용 경감을 도모할 수 있다”면서 “심장질환에 대해서는 국가가 ‘암’ 관리에 버금가는 대응이 필요하다는 지적이 나오고 있다”고 강조했다.