[데일리팜=강신국 기자] 대한의사협회(회장 직무대행 이정근)는 2024 세계의사회(WMA) 제226차 서울이사회를 즈음해 오는 16일 의협회관 지하1층 대강당에서 각국 의료계 대표들이 한자리에 모이는 2024 KMA 글로벌 포럼을 개최한다. 이번 포럼은 '글로벌 보건 이슈에 대한 의사의 역할과 책임'을 주제로 글로벌 의료 전문가들을 초청해 폭넓은 협업과 전 세계적으로 중요한 의료문제에 대한 통찰과 경험을 공유, 더 나은 미래를 모색하는 정보 공유의 장이 될 예정이다. 의료윤리, 자율규제, 의료보험과 수가체계, 기후변화 등에 대한 활발한 소통과 논의가 진행될 예정으로 특히 각국의 보건의료 현안을 집중적으로 조명하는 세션에서는 한국의 최근 의료 상황에 대해서도 논의된다. 한편 세계의사회(WMA)는 114개국의 1500만명 의사를 대표하는 국제기구로 의료윤리, 의학교육, 의료 관련 인권 및 진료에 대한 최고 수준의 국제적 표준을 추구하는 역할을 해오고 있다. 세계의사회(WMA)는 매년 이사회와 정기총회를 개최해오고 있는데, 올해 제226차 이사회는 오는 18~20일 서울 콘래드호텔에서 진행된다. 지난 2008년 대한의사협회 창립 100주년 기념을 맞아 세계의사회 정기 총회가 서울에서 개최된 바 있다.

[데일리팜=강신국 기자] 우리나라가 내년부터 초고령화 사회로 진입하는 가운데 대한치과의사협회와 대한노인회 간 정책 협력 사업이 강화되고 있다. 박태근 치협회장은 최근 김호일 대한노인회장과 만나 2024 어르신을 위한 구강보건& 8231;치과의료 정책 제안서를 전달했다 정책 제안서는 ▲장기요양시설 평가지표 내 구강 관리 항목 신설 필요 ▲재가 거동불편 노인을 위한 방문 치과진료 허용 및 건강보험 수가 재정 ▲요양시설 입소 거동 불편 노인을 위한 촉탁치과의사 의무화 및 관련 수가 현실화 ▲구강노쇠 진단 및 중재를 위한 제도 마련 등에 관한 내용을 골자로 하고 있다. 간담회에서 박태근 회장은 "현행 장기요양 평가지표로는 요양시설 내 구강 관리의 객관적 평가가 이뤄질 수 없다"며 "장기요양시설 평가지표 내 구강 관리 항목 신설이 시급하다"고 강조했다. 이에 김호일 대한노인회장도 "박 회장의 제안에 공감한다. 국회 토론회 등의 진행을 고려하겠다"며 "대한노인회는 현재 건강보험 적용 임플란트 개수 확대 등이 노인 구강건강 향상을 위해 필요하다는 정책을 다방면으로 전달하고 있다"고 밝혔다. 한편 대한노인회는 지난해 11월 노인의료정책 토론회를 국회에서 열고 급여 임플란트 개수 4개 확대를 주요 정책과제로 삼고 치협과 함께 추진 중이다.

[데일리팜=강신국 기자] 경기 성남시약사회(회장 한동원)는 분당을 더불어민주당 김병욱 후보와 국민의힘 김은혜 후보와 각각 정책간담회를 가졌다고 5일 밝혔다. 시약사회는 정책간담회를 통해 성남시의료원 성분명 처방과 의료대란에 따른 처방전 리필제를 제안했다. 아울러 의약품 품절 사태 해결을 위한 대체조제 활성화와 공적전자처방전 전달 시스템 구축 등을 담은 약사정책 건의서를 전달했다. 한동원 회장은 "4.10총선과 관련해 각 후보자들에게 회원들의 목소리를 담아 약사정책에 대해 적극 제안, 홍보하고 있다"며 "성남시약사회는 국민건강권 보호와 회원 권익 보호를 위해 최선을 하겠다"고 말했다.

[데일리팜=김지은 기자] 의대증원 이슈로 인한 의료공백이 장기화 되면서 일선 환자들은 불편을 넘어 불안을 호소하고 있다. 이 와중에 보건의료 정책에 직·간접적 영향을 미칠 22대 국회 탄생이 눈앞으로 다가오면서 약사들도 하루가 다르게 바뀌는 정세에 신경을 곤두세우는 분위기다. 대형 병원은 물론이고 동네의원으로까지 진료 공백이 확산될 조짐을 보이자 일각에서는 환자 불편 해소를 위한 처방전 리필제, 대체조제 사후통보 간소화를 넘어 한시적으로나마 약사의 직접 조제, 처방권 보장 필요성을 언급하고 있다. 정작 이런 상황에 약사를 대변, 대표하는 대한약사회의 모습은 현 상황에서 한발짝 물러나 있는 듯하다. 최근 최광훈 회장을 비롯한 약사회 회무 방향을 지켜보자면 약사회 온 신경은 올해 10월 열리는 FAPA 서울총회 홍보에 치중돼 있는 듯한 인상을 지울 수 없기 때문이다. 최 회장을 비롯한 약사회 주요 임원단은 지난달 FAPA 서울총회 홍보와 현지 약사 참여 유치를 위해 대만으로 출장을 다녀왔다. 국제 행사인 만큼 국내를 넘어 해외 약사의 참여가 행사 성패를 가를 중요한 요소일 수 있다는 점에서 무의미한 행보라고 볼 수는 없다. 약사회는 또 국내 약사 회원들의 관심과 참여를 위한 홍보 활동도 시작했는데, ‘2024 FAPA 서울총회 설명회 및 정책간담회’ 전국 순회가 그것이다. 최 회장을 비롯한 주요 임원이 지역을 직접 찾아가는 방식이며, 부산, 경남에 이어 최근 대구 지역을 방문했다. 전국 16개 시도지부를 직접 돌며 FAPA를 홍보하는 한편, 최 회장이 직접 정책간담회를 진행하는 방식인데 그간 최 집행부의 주요 사업성과 소개 등이 주를 이루는 것으로 알려졌다. 약사회의 이번 행보를 굳이 긍정적으로 평가한다면 회원 약사들과의 ‘소통’의 창구라 할 수 있다. 약사회장이 전국을 돌며 약사 회원들을 직접 만나 간담회를 갖는 일이 흔치 않기 때문이다. 하지만 일각에서는 ‘하필 이 시점이어야 하냐’는 지적이 제기된다. 연말에 진행될 대외 행사를 위해 6개월 전부터 약사회 임원들이 해외는 물론이고 전국을 돌며 행사를 홍보하고 약사들의 참여를 요청하는 것이 맞냐는 것이다. 혹여 약사회가 현재의 의대증원 이슈로 인한 의료공백 상황을 약사 이슈나 현안을 피해가는 시간으로 생각하고 있는 건 아닌지 우려된다. 문제는 현재 약사사회가 당면해 있는 이슈와 현안이 그리 만만치 않다는 것이다. 의대증원 이슈가 언제까지 계속될 일도 아니지만, 한달 후면 22대 국회 임기가 새로 시작된다. 비대면진료 제도화로 인한 약 배송 허용을 포함한 법제화가 급물살을 탈 가능성을 배제할 수 없다. 화상투약기 2차 시범사업, 편의점 상비약 품목 확대 이슈도 끝나지 않은 과제로 의대증원 이슈가 마무리되기만을 기다리고 있다. 공공심야약국 하위법령 입법예고가 완료되고, 본사업 시행이 코앞으로 다가왔지만 한약국 지정 여부 등 약사사회가 우려하는 대목에 대해 보건복지부와 별다른 담판도 짓지 못한 것이 현 대한약사회의 현실이다. 이런 상황에서 약사회는 한달여 간 약사 정책이나 현안 관련 언론 브리핑을 한 차례도 진행하지 않았다. 지난달 말 진행한 약사회 상임이사회 안건 설명 브리핑 자리가 유일했다. 기자단의 현안, 정책 관련 브리핑 요구에도 약사회는 현재로서는 할 말이 없다거나, 진행 중인 사항이라 이야기할 수 없다는 말만 돌아왔다. 비대면진료 전면 확대 방침에도, 현행 의료대란 이슈에도 약사사회와 직접적으로 연관된 부분이 아니라며 입장을 피해온 약사회다. 약사들은 이 같은 약사회의 행보가 약사사회를 위한 숨은 실리를 위한 것임을, 내부적으로는 이 시점에 약사사회를, 환자를 위한 정책, 대관 행보에 집중하고 있음을 기대하고 있다.

[데일리팜=강혜경 기자] 제약업계 사용이 전면 제한되며 약사들의 불만을 샀던 신한카드 더모아가 다시 부활할지 관심이다. 신한카드가 제약·도매업체에 '가맹점 해지' 최후통첩을 하면서 이달부로 5999 사용이 전면 제한됐지만, 일부 몰의 제한이 완화되면서 약사들 역시 기대감이 나오고 있다. 지오영과 백제약품, 경동사, 쥴릭, 바로팜, 더샵 등이 신한카드의 가맹점 해지 통보로 인해 5만원 이상 결제 혹은 1000원 단위 결제로 정책 변경에 나섰던 것. '신한 더모아카드 부정 사용 사태로 인해 부득이하게 5만원 이상만 결제가 가능하다'고 안내에 나섰던 대웅 더샵은 신한카드 결제 정상화에 대한 안내에 나섰다. 4일 더샵은 "신한카드 요청에 의해 지난 4월 1일부터 적용됐던 신한카드 결제 시 최소금액(5만원) 적용 정책이 해제되고, 더샵에서 신한카드 결제 시 '기존과 동일하게(카드와 포인트 복합 결제)' 결제금액에 제한 없이 결제가 가능하도록 조치될 예정'이라고 밝혔다. 단 신한카드 예치금 구매는 불가하다. 백제약품 역시 일반이나 간편 결제에 한해 1회 더모아 카드 사용이 가능해졌다. 광동몰 역시 간편과 페이코 2회만 사용이 가능하도록 조치가 완화됐다. 더샵과 백제약품에서 5만원 미만 결제 중단, 1만원 이상 사용 가능 등의 조치가 해제된 것이다. 동아제약 답몰과 선우팜에서도 사용이 가능해졌다. 약사들은 더모아 카드 부활을 반기는 분위기다. '포인트 재테크로 자산을 더 모으는 방법!'이라며 설계된 카드를 약사들이 많이 사용한다는 이유로 부당사용으로 몰고 가는 것 자체는 법적으로 문제가 될 수 있다는 지적이었기 때문이다. 약사들 이외에 재테크 족으로부터 더모아 카드가 광범위하게 이용되고 있고, 예치금 결제는 실제 구매가 아니라는 이유로 결제하지 못하게 하는 것 역시 억지스러운 정책이라는 게 게 약사들의 주장이다. A약사는 "아직까지 사용 기한이 남은 카드를 임의 정책으로 사용하지 못하게 하는 것은 문제가 있다. 아무래도 시비가 이어지면서 카드사가 중재안으로 횟수제한을 내놓은 것으로 보인다"며 "이 역시 형평상 문제가 있지만 중재안으로써는 의미있는 조치라고 보여진다"고 말했다. B약사 역시 "10원도 카드 결제가 가능한 시스템에서 일정금액 이상만 카드를 결제할 수 있도록 하는 것은 카드 사용자의 권리를 침해하고 횡포를 부리는 것"이라며 "5만원 미만 구매 불가 정책을 내놓은 합당한 이유가 없다"고 지적했다. 이어 "카드사의 잘못된 판단으로 인해 손해가 크다는 사실에는 공감하지만, 약사들을 범법자 취급하며 틀 안에 가두기 위해 약관을 만들고 옥죄는 것은 이해할 수 없는 처사"라며 "약사들이 양심 없고 도덕성이 떨어지는 직군으로 매도당하고 있어 이를 지켜볼 수만은 없다"고 문제를 제기했다.

[데일리팜=강혜경 기자] 박명희 한미약품 전무(국내사업본부 본부장)가 약학대학생들에게 '제약회사에서의 전문가 정신과 윤리'를 주제로 특강을 진행했다. 덕성여대 약학대학(학장 이용수)는 지난 5일 박 전무를 초청해 강연을 진행했다. 박 전무는 제약회사에서 약사가 하는 일과 어떤 목표로 일을 해야 하는지 등에 대한 생생한 경험담을 소개했다. 덕성약대는 "2014년 '약사전문가정신과 윤리'를 2학년 전공필수 과목으로 개설한 이후, 성공하고 존경받는 약사 양성에 힘쓰고 있다"고 말했다. 특강에 참여한 5학년 주아연 학생은 "국내 제약산업의 현황과 R&D 전략 등 신약 개발에 대한 유익한 정보를 얻었다"며 "제약회사에서 약사로서 직능을 펼칠 방법을 구체적으로 알게 돼 진로 계획에 큰 도움이 됐다"고 소감을 밝혔다.

[데일리팜=이정환 기자] 보건복지부가 건강보험 재정 지속가능성 제고를 위해 연 365회를 초과해 외래진료를 받은 환자 2000여명에 대한 본인 부담률 90% 상향에 나선다. 상대적으로 과다하게 의료를 이용한 환자들에 대한 규제를 통해 합리적인 의료 이용을 이끌어 내기 위해서다. 5일 복지부 관계자는 연 365회 초과 외래진료 건강보험 가입자 2467명에게 총 진료비 90%를 본인부담금으로 부과된다는 통지서를 발송할 예정이라고 설명했다. 복지부는 4월 국민건강보험법 시행령 개정안 공포 이후 오는 7월 시행할 방침이다. 이는 앞서 복지부가 건보 지속가능성 강화 정책을 위해 진료비 본인부담률을 90%까지 올리는 본인부담 차등제를 예고한 데 따른 후속 조치다. 해당 정책은 지난 2월 공표한 제2차 국민건강보험 종합계획에도 담겼다. 복지부가 통지서를 발송하게 될 대상은 한 해 외래진료일이 180일을 초과한 건보 가입자다. 연 365회를 초과해 외래진료를 받은 인원은 2021년 2557명, 2022년 2467명이다. 복지부는 본인부담률 90% 상향조정 통보 정책을 담은 건보법 시행령 개정안을 4월 공포한 후 시행되는 7월 뒤부터 착수한다. 현재 건보 지원을 받을 수 있는 급여 진료의 본인부담률은 입원 시 20%, 외래 진료 시 ▲의원 30% ▲종합병원 50% ▲상급종합병원 60%다. 본인부담률을 90%로 상향 조정하면 대상자는 본인 부담금이 최대 1.5~4.5배 가량 늘어난다. 복지부는 "다른 사람보다 의료이용이 많으면 본인부담금 비율에 차등이 생길 수 있다는 것을 안내할 것"이라고 했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 사노피와 아스트라제네카가 공동 개발한 장기지속형 영아용 호흡기세포융합바이러스(RSV) 예방항체 '베이포투스(니르세비맙)'의 국내 품목허가가 임박했다. 식품의약품안전처가 5일 공개한 3월 6일 열린 중앙약사심의위원회 회의록을 보면, RSV 예방백신에 대한 '가교자료를 포함한 품목허가의 타당성'을 논의한 결과 '타당하다'는 결론을 냈다. 회의 자료에서는 품목명이 공개되지 않았지만, '건강한 소아에도 사용가능'이나 신생아 대상 임상시험, 체중군으로 나뉜 용량투여 등을 살펴보면 지난해 식약처에 품목허가를 신청한 베이포투스로 보인다. 베이포투스는 RSV 계절 동안 태어나거나 첫 RSV 계절이 시작되는 신생아 및 영아, 두 번째 RSV 계절 동안 중증 RSV 질환에 취약한 생후 24개월 이하 영아에서 RSV 하기도질환을 예방하는 용도로 미국, 유럽에서 허가돼 사용 중이다. RSV는 전염성 바이러스로 감염 시 폐와 호흡에 영향을 미치며 주로 어린 유아나 특정 만성 질환이 있는 경우, 노인에게 잠재적으로 생명을 위협하는 중증 질환이다. 전 세계적으로 매년 약 10만2000명의 어린이가 RSV로 사망하고 있는 것으로 알려졌다. 중앙약심에서는 가교자료를 포함한 품목허가의 타당성이 논의됐는데, 한 위원은 "한국인 대상자는 적지만, 해당 약물 및 질환의 특성에서 민족적 요인에 민감하지 않은 것으로 판단된다"며 "품목허가는 가능할 것으로 생각된다"고 말했다. 기존 치료제는 고위험군에서 RSV 질환 예방에 사용되어 제한적이나, 이 약의 경우 건강한 소아에도 사용가능하여 RSV 예방 옵션이 확대될 수 있다는 얘기다. 다만 신약에 해당하므로 시판 후 조사(재심사)는 필요하다는 의견도 나왔다. 한 위원은 "시판 후 임상시험으로 제시한 신생아를 대상으로 20명에서의 약동학, ADA 등 평가 임상시험은 혈액 채취의 어려움, 자료 해석의 한계 등이 있다"고 했고, 향후 안전성 모니터링, 국내에서 유행하는 RSV에 대한 지속적인 추적조사도 필요하다는 이야기도 있었다. 이와 관련 식약처는 "가교자료 관련 심의 사례는 있다"며 "품목허가의 타당성 및 부족한 자료를 보완할 수 있는 방안을 논의하고자 했다. 기존 치료제의 경우에는 희귀의약품에 해당해 규정상 가교자료 면제 대상이었다"고 설명했다. 용법용량의 경우, 기존 치료제 경우 kg당 15mg 용량이나, 이 약은 체중군(5kg 미만/5kg 이상)으로 나누어 고정용량을 투여하므로 체중 경계선에 있을 경우 노출도에 차이가 있을 수 있으나 사용 편의를 위해서는 문제가 없다고도 했다. 중앙약심 위원장은 "위원들의 의견을 종합하면, 바이러스에 결합하는 약물의 작용기전을 고려 시 민족적 요인에 민감하지 않을 것으로 예상되며, 실제 자료도 그랬다"면서 "바이러스의 결합부위가 변이하거나 내성을 일으키지 않은 것을 확인한 자료 및 의학적 미충족 요구 등을 고려 시 품목허가 타당성과 관련한 품목허가는 타당하다"고 판단했다. 한편 베이포투스가 허가가 되면 국내 마케팅 및 영업은 사노피가 담당할 것으로 알려졌다.

[데일리팜=손형민 기자] 기존 비소세포폐암 치료제의 내성을 극복하기 위한 국내외 제약바이오기업들의 임상이 활발히 진행되고 있다. 이 기업들은 1~3세대 표적치료제 사용 이후 내성 환자에 효과를 보이는 4세대 폐암 치료제를 개발하고 있다. 현재 출시된 EGFR 양성 폐암 치료제는 1세대 아스트라제네카의 이레사(성분명 게피티닙)와 로슈의 타쎄바(엘로티닙), 2세대 베링거인겔하임의 지오트립과 화이자의 비짐프로(다코미티닙), 3세대 유한양행의 렉라자(레이저티닙)와 아스트라제네카의 타그리소(오시머티닙)로 구분된다. 다만 효과 좋은 표적치료제를 사용해도 내성은 생기기 마련이다. EGFR 양성 표적치료제에서 대표적으로 발생하는 변이는 C797S다. 또 표적치료제 사용 이후 치료옵션은 부족한 상황이다. 표적치료제 내성환자에게는 백금 기반 항암화학요법이나 도세탁셀, 면역항암제 등의 옵션이 있지만 반응률에 큰 개선은 없는 상황이다. 이에 후발주자들은 기존 1~3세대 표적치료제 내성 후 발생하는 C797S 변이를 타깃해 상용화 가능성을 확인하겠다는 목표를 세웠다. 다만 이들은 표적치료제 내성 환자에게 효과를 입증한 항체약물접합체(ADC)를 넘어서야 상용화가 가능할 것으로 분석된다. 국내 바이오업계, C797S 변이 타깃 임상 진행 중 6일 관련 업계에 따르면 국내 바이오벤처인 제이인츠바이오는 최근 4세대 EGFR 양성 신약후보물질 JIN-A02의 임상1/2상 결과를 공개했다. JIN-A02의 임상은 렉라자, 리브리반트 임상을 맡은 조병철 연세암병원 폐암센터장이 주도하고 있다. 4세대 EGFR 타이로신 키나제 억제제(TKI)인 JIN-A02는 비소세포폐암 치료제 3세대 치료제에 내성을 유발하는 돌연변이 C797S에 선택적으로 결합하는 기전을 갖고 있다. 임상에서 JIN-A02는 부분반응(PR) 1명과 안정병변(SD)을 확인했다. 국내외 개발 중인 4세대 EGFR-TKI 치료제 중 C797S 돌연변이가 있는 환자에서 PR이 나온 첫번째 사례라고 제이인츠바이오는 설명했다. 브릿지바이오는 4세대 EGFR 양성 폐암치료제인 BBT-207 개발에 몰두하고 있다. 현재 BBT-207은 한국과 미국의 EGFR 양성 비소세포폐암 환자 90명을 대상으로 임상 1/2상 시험이 진행되고 있다. 브릿지바이오는 액체생검 등을 적용해 변이 별 환자군 데이터를 파악할 계획이다. 전임상에서 BBT-207은 C797S 변이를 포함해 광범위한 EGFR 변이에 대한 항종양 효과를 확인했다. 또 환자 유래 폐암 세포 기반 동물 실험에서 약물의 뇌전이 효과 또한 입증됐다. 테라펙스는 지난달 식품의약품안전처로부터 TRX-221의 임상1/2상을 승인받았다. 테라펙스는 임상1상에서 권장 용량을 확인한 후 2a상에서 유효성을 본격적으로 평가하겠다는 계획이다. 회사는 EGFR C797S 변이 진행성 비소세포폐암 적응증 확보를 목표하고 있다. 앞서 테라펙스는 타그리소 내성 폐암 환자유래 종양을 이식한 마우스 모델에서의 용량 의존적 항암효능과 뇌혈관장벽(BBB) 투과성을 입증했다. 보로노이는 지난해 국내 임상1상을 승인받고 현재 임상을 진행 중이다. 보로노이 역시 EGFR C797S를 타깃한다. 이번 임상1상을 통해 C797S 내성 기전의 유효성을 확인하겠다는 계획이다. HK이노엔은 기존 비소세포폐암 1차 치료제에 내성을 보이거나 L858R 변이 환자를 위한 4세대 표적항암치료제 IN-119873을 연구하고 있다. 현재 전임상 연구 중이다. IN-119873은 암세포 에너지원인 아데노신3인산(ATP) 결합부위를 공략하는 기존 치료제와 달리 EGFR의 알로스테릭(단백질 자리 중 하나) 결합부위를 공략해 효과를 더 볼 수 있다는 장점이 있다. 해외 기업선 블랙다이아몬드 가장 앞서…ADC 넘어설 수 있나 국내 바이오 기업 뿐만 아니라 해외 기업들의 임상도 활발히 진행되고 있다. 블랙다이아몬드 테라퓨틱스는 임상1/2상에서 PR을 가장 많이 확인했다. 블랙다이아몬드는 기존 뇌종양 치료제로 개발 중인 BDTX-1535를 4세대 폐암 표적치료제로 타깃을 바꿔 개발을 진행하고 있다. 블랙다이아몬드의 4세대 EGFR TKI 치료제 BDTX-1535는 표적치료제 내성 비소세포폐암 환자들을 대상으로 한 임상에서 총 12명 중 PR 5명, SD 6명이라는 결과를 도출했다. 반면 미국의 블루프린트메디슨은 임상1상에서 유효성을 확인하지 못해 치료제 개발에 난항을 겪고 있다. 이 회사는 4세대 표적치료제 후보물질 BLU-945 단독요법 임상에 실패했지만 현재 타그리소와 병용으로 치료제 상용화 가능성을 확인하고 있다. 블루프린트메디슨은 타그리소 내성 환자에 생긴 C797S 변이가 아닌 엑손21 L858R을 타깃한다는 계획이다. 다만 이들 표적치료제의 상용화 여부는 ADC 임상 결과를 넘어야 하는 숙제를 안고 있다. 현재 다이이찌산쿄와 MSD가 공동개발 중인 ADC가 타그리소 내성 환자에게 효과를 보인 데이터를 공개하고 있기 때문이다. 양사가 개발 중인 사람상피세포성장인자수용체3(HER3)을 타깃하는 파트리투맙 데룩스테칸은 임상2상 HERTHENA-Lung01 연구에서 백금 기반 항암화학요법 대비 EGFR-TKI 환자에게 효과를 보였다. 임상에서 파트리투맙은 완전반응(CR)뿐만 아니라 PR 66명을 확인했다. 객관적반응률(ORR)은 29.8%로 나타났다. 현재 이 치료제는 미국 식품의약국(FDA) 우선심사 의약품에 지정돼 올해 6월에 승인여부가 결론날 예정이다.