잠실아주머니들이 벌써 박근혜 잘못 뽑았단다. 뭔 얘기냐고? 이 잘사는 동네 고마워하지도 않는데 무상보육 한다고 아버지도 의사, 엄마도 의사, 할아버지도 의사인 집 아이에게 돈 준다고. 무상급식, 의료, 보육, 복지, 복지하면서. 그런데 그 돈 주려고 자기네 세금 더 내야 한다고. 이자소득세 상한을 4000만원에서 2000만원으로 내렸다고. 선거 막판에 도로까지 줄지어 늘어서 투표했던, 50대 강남 아줌마들의 심기가 불편하다. 그런데 이런 반응이 역사적으로는 낯설지는 않다. 자 2000년을 거슬러 로마로 가보자. 이태리반도의 작은 동네에 불과했던 로마가 지중해를 내해로 하는 대제국을 만든 원동력은 무엇이었을까? 여러 요인이 있었지만 핵심은 로마 시민권의 개방일 것이다. 배타적이 아니라 내 것을 타자에게도 나눠주어 다 같이 살자는 것이었다. 로마인은 자국의 시민권을 타국인에게 주는 데 대단히 너그러운 민족이었다. 전쟁에서 진 패배자에게 조차도 시민권을 주었다. 그것은 로마 군단이 로마 시민권 소유로만 구성되어 있었기 때문이기도 하다. 덕택에 아테네와 스파르타의 병력은 만 명 단위에 머물렀지만, 로마는 10만 단위의 병력을 가질 수 있었다. 반면에 전성기의 아테네에서도 부모가 모두 아테네인이 아니면 아테네 시민권을 취득하지 못하도록 규정되어 있었고, 이 점은 스파르타도 마찬가지였다. 하지만, 로마에서는 얼마 동안 로마에 거주하기만 하면 시민권을 취득할 수 있는 제도가 훨씬 이후까지 실시되었다. 반대로 아테네에서는 오랫동안 아테네에서 살고 학교까지 열어 아테네 문화 발전에 이바지한 아리스토텔레스조차도 평생 동안 시민권을 얻지 못했다. 시민권에 대한 그리스인과 로마인의 사고방식의 차이는 노예에 대한 처우에도 나타나 있다. 그리스에서는 노예가 노예인 채 평생을 마치는 것이 보통이었지만, 로마의 노예한테는 다른 길이 열려 있었다. 아리스토텔레스는 노예와 가축을 비교하며 "유용함에서는 노예와 가축이 별 차이가 없다. 노예든 가축이든 그들의 육체는 우리 인간에게 봉사한다는 점에서는 마찬가지이기 때문"이라고 말했다고 한다. 반면에 아리스토텔레스보다 200년 전, 로마의 제6대 왕 세르비우스 툴리우스는 그 자신이 노예 출신이라는 소문이 나돌고 있었기 때문이기도 하겠지만 다음과 같이 말했다. "노예와 자유민의 차이는 선천적인 것이 아니라, 태어난 뒤에 만난 운명의 차이에 불과하다." 로마에서는 오랫동안 헌신적으로 봉사한 노예에게 주인이 보답하는 의미로 자유를 주거나, 노예 자신이 저축한 돈으로 자유를 살 수 있었다. 이렇게 하여 자유를 회복한 노예를 해방노예라고 부르고, 그들의 자식 대에는 로마 시민권을 취득할 수 있었다. 시민권만 수중에 넣으면 그 후 사회에서의 출세는 그 사람 자신의 재능과 팔자에 달려있다. 반대로 아테네에서는 저 유명한 페리클레스조차도 아테네인이 아닌 여자와 재혼했기 때문에 그 결혼에서 태어난 아들이 아테네 시민권을 얻지 못하다가, 특례를 인정받아 겨우 아테네 시민의 자격을 얻었을 정도다. 시민권에 대한 로마인의 개방적인 사고방식은 이중 시민권, 이중 국적까지 인정한 점에도 나타난다. 이 시기에는 '로마 연합'의 동맹국 사람이 마음만 먹으면 로마 시민권도 얻을 수 있었다. 게다가 자기가 속해 있는 지방의 시민권을 포기할 필요도 없었다. 나폴리 시민이면서 동시에 로마 시민도 될 수 있었던 것이다. 이 이중 시민권제도 역시 동시대의 타국에서는 유례를 찾아볼 수 없는 로마의 독특한 제도였다. 시민권을 갖는다는 것은 안정적인 삶을 살 수 있다는 것을 의미한다. 적당한 비유가 될지 모르지만 오늘날의 중산층 정도의 삶이 보장되는 것이다. 그러니 그 시대에 중심세력으로 지중해에 퍼져 살던 그리스인의 도시국가가 서서히 힘을 잃고 작은 동네였던 로마가 힘을 모아갈 수 밖에 없었으리라. 로마는 타 민족(요즘으로 우리 사회로 말하면 타 계층)이라도 시민권을 얻을 수 있어 '나도 잘 살 수 있다'는 희망을 보장해 주었다. 게다가 기원전 367년 '리키니우스법'을 통해 국가 요직에 귀족층뿐만 아니라 평민층도 균등하게 오를 수 있는 기회를 인정하여 오랫동안 로마를 괴롭혀 온 귀족과 평민간의 반목에도 마침표를 찍을 수 있게 했다. 2000여년 뒤, 지금 우리 사회도 계속되는 경제위기에 중산층의 몰락이 우려되고 있다. 게다가 재벌들이 할인점 SSM 커피점 음식점 떡볶이 서점 인테리어사업 등 동네 상권들까지 장악하면서 중산층의 핵심인 자영업자들의 위기가 이를 더 부채질하고 있다. 호시탐탐 이른바 드럭스토어를 통한 약국도 예외가 아니다. 이런 로마에 위기가 왔다. 오늘날 우리의 위기와 비슷하다. 소수에게의 부의 집중, 중산층 몰락, 실업자 양산이 그 문제였다. 속국으로부터 대거 들어오는 밀이나 올리브, 포도 값의 폭락으로 경쟁력을 잃어 땅을 빼앗긴 중산층 농민들이 부가 집중되는 수도 로마로 흘러들었다. 연구자들의 추산에 따르면 이런 이농인구가 로마 인구의 7퍼센트에 이르렀다니까, 엄청난 사회 문제가 되기에 충분했다. 이 문제는 복지를 확충한다고 해서 해소될 문제가 아니다. 이들 실업자는 단순히 일자리를 잃었기 때문에 생활 수단을 잃은 사람들이 아니라, 사회에서 자신의 존재이유를 잃어버린 사람들이다. 온종일 통 속에 누워 있으면서도 인간의 존엄성을 유지할 수 있었던 철학자 디오게네스같은 인물은 어디까지나 소수에 불과했다. 많은 보통 사람들은 일을 함으로써 자신의 존엄성을 유지해 간다. 따라서 인간이 인간답게 살아가기 위해 필요한 자존심은 복지만으로는 절대로 회복할 수 없었다. 그것을 회복할 수 있는 방법은 일자리를 되찾아주는 것뿐이었다. 그래서 필연적으로 개혁이 일어났고 빈곤층을 해결하려는 일환으로 마리우스는 징병제에서 지원제로 즉 직업군인제도를 로마에 도입했다. 또 그라쿠스는 농지소유의 상한제, 빈곤층에게 일정한 땅을 나눠주는 등의 개혁을 시도했다. 그러나 특권층의 반발도 심해 그라쿠스 두 형제는 모두 죽음을 면치 못했다. 그리고 이는 중산층의 몰락으로 그리고 중산층의 군사력을 토대로 한 로마제국의 멸망의 단초가 되었다. 서울로 돌아와서. 이번 선거에서 여든 야든 교육, 보육, 의료에서 복지를 내건 이유는 일본의 자민당이 50년을 집권할 수 있었던 이유가 노인수당과 전국민에게 제공된 안정적인 의료보험제도 덕택으로 분석했기 때문이다. 여당이 선거에서 이긴 이유도 모든 노인들에게 노인수당 20만원 지급(요즘 다 주는 것은 아니라는 이야기가 나돈다)과 '4대 중증질환 진료비 전액 국가부담(지금 와서 비급여는 빠진단다)' 공약이 한 몫 했다. 이는 여든 야든 시대의 흐름이리라. 한니발에게 호되게 당한 후, 카르타고에 최후의 일격을 가해 카르타고를 멸망시킨 로마의 스키피오 아이밀리아누스는 한 때 지중해의 맹주였던 불타는 카르타고를 보며 ‘로마제국을 어떻게 지속시킬 것인가’하는 방법을 생각했을 것이다. 그리고 그것은 소수의 특정계층에게로의 부의 독점이 아니라 나라의 허리인 중산층을 강화시키고 골고루 일자리를 마련하는 것이었고, 이는 역시 오늘 우리 사회도 해결해야 할 같은 과제이리라. "희망이 있는 삶!"

박근혜 당선인이 희망이 아닌 절망을 안겨줬다? 고액의 진료비 때문에 생활고를 겪고 있는 중증질환자들의 분노가 하늘을 찌르고 있다. 암 등 4대 중증질환 진료비를 전액 국가가 지원해주겠다는 약속을 박 당선인이 뒤집었다는 배신감의 표현이다. 사실 현실 의료와 건강보험 보장체계를 조금이라도 이해하는 사람이라면 1조5000억원의 추가 재원으로 비급여 진료비를 망라한 4대 중증질환 무상의료 실현은 불가능하다고 봤다. 선거과정에서도 건강보험 보장성을 강화하려는 박 당선인의 의지에 대해서는 공감을 표했지만, 이런 점에서 '엉터리'라는 비판도 적지 않았다. 그래도 많은 환자와 환자 가족들이 이 공약을 믿고 박 당선인에게 소중한 표를 던졌다고 한다. 아프고 무거운 몸을 이끌고 투표장에 가기가 수월치만은 않았을 것이다. 하지만 '희망의 꿈'이 이런 고통과 수고조차 즐겁게 만들었으리라. 박 당선인이 차기 대통령으로 확정되고 두달여가 지난 지금은 상황이 달라졌다. 인수위는 전액 국가지원 공약은 치료적 비급여에 한정한 것이었다면서 선택진료비와 상급병실료는 보장성 확대대상에 포함되지 않는다고 밝히고 나섰다. 처음부터 공약에 없었으니 '말 바꾸기'도 아니고 약속을 파기한 것도 아니라는 주장이다. 맞다. 추가 재정소요액이 1조5000억 규모였으니까 이 주장이 타당하다. 그런데 국민들은 '거짓말'을 했다고 한다. 없는 사실을 가지고 약속을 지키라는 '우격다짐'일까? 박 당선인은 TV 토론에서 사실상의 4대 중증질환 무상의료를 실현하겠다고 했다. 말 실수일수도 있지만 문재인 후보의 질문에 답하면서 심지어 간병비도 포함된 것이라고 말했다. 공약집에 명시적으로 열거하지는 않았지만 국민들도 '건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료비를 모두 포함'해 건강보험 급여를 추진한다는 언급을 선택진료비와 상급병실료를 포함한 개념으로 이해했다. 이런 경우도 있었다. 박 당선인의 주장이 터무니 없다는 비판론이나 비판은 자제하면서 공약소개에만 급급했던 언론조차 선택진료비 등을 포함한 사실상의 무상의료라고 보도했다. 그런데 박 당선인도, 선거캠프에서도 이런 비판이나 보도내용을 바로잡지 않고 은근슬쩍 넘어갔다. 설령 의도하지 않았다는 말을 그대로 믿는다고 해도 명백한 '미필적 고의'다. 환자단체 관계자는 가령 암 환자의 본인부담금이 1000만원이라면 이중 70~80%가 선택진료비나 상급병실료 등을 포함한 비급여 진료비라고 말한다. 인수위의 발표대로라면 적어도 절반 가까운 고액의 진료비를 앞으로도 환자가 계속 부담해야 한다는 이야기다. 이를 두고 '전액 국고지원'을 운운했다면 시쳇말로 '코메디'다. 환자단체는 물론이고 시민사회단체까지 나서 모두가 한 목소리로 박 당선인에게 공약 이행을 촉구하고 있다. '민생대통령'이라고 말만할 게 아니라 약속부터 지켜야 한다고 아우성이다. '미필적 고의'에 따른 책임을 지거나 건강보험 보장성에 대한 보다 확고한 의지를 표명하는 차원에서라도 박 당선인이 서둘러 국민들의 목소리에 화답해야 한다. '우격다짐' 쯤으로 치부하고 넘긴다면 환자이거나 앞으로 환자가 될 수 있는 국민들에게 차기 정부 5년은 '희망'이 아니다.

연초부터 정부의 리베이트 조사로 인해 제약업계가 들썩이고 있다. 그 때문일까? 지난 1월 공정거래위원회가 내놓은 '표준계약서'를 둘러싼 논쟁의 불씨가 조금은 사그라든 느낌이다. 그러나 이는 단지 '리베이트' 만큼 언론의 관심을 끌지 못했기 때문일 뿐이다. 다국적제약사는 지금 표준계약서로 인해 비상이 걸린 곳이 적지 않다. 표준계약서는 공정위가 국내외 제약사간 불공정 의약품 거래계약을 방지하기 위해 제정·배포한 일종의 가이드라인으로 제약사간 특허 라이센스, 코프로모션, 코마케팅 계약 등에 적용되게 된다. 계약서에는 '경쟁제품 취급금지', '최소구매량 판매목표량 한정', '원료구매 강제' 등에 대한 거래형태를 규정하고 있다. 해당 항목들은 실제 그동안 국내사와 다국적사간 계약에서 분란의 원인이 되기도 했다. 표준계약서 발표 이틀 만에 한국다국적의약산업협회(KRPIA)는 성명을 내고 표준계약서의 철회를 촉구했다. 다국적사의 이권을 대표하는 단체로써 이는 어떻게 보면 당연한 조치다. 하지만 성명서 내용을 살펴보면 아쉬움이 남는다. KRPIA는 ▲계약서의 법적 근거 미흡 ▲의견수렴 절차 미약 ▲계약형태와 무관한 일괄적용 방식 등을 근거로 표준계약서의 부당함을 지적했다. 여기에 성명서 말미에 자유로운 의사결정을 막고 외국계 제약사의 국내진입을 어렵게 만든다는 이유로 경쟁품목, 재판매권 등에 해당하는 조항을 나열하며 폐지를 주장했다. 의견수렴 절차에 대한 부분은 보는이의 각 이해 당사자의 시각에 따라 차이가 존재할 수 있다. 그런데 계약서의 어떤 부분이 법적 근거가 없는 것인지, 각기 다른 계약형태에 계약서를 일괄 적용하는 것이 어째서 문제가 되는지에 대해 성명서는 언급이 없다. 또 표준계약서의 주요 3개 조항들을 싸잡아 다국적사의 국내 진입을 어렵게 만든다니, KRPIA 역시 각 조항들의 특성을 고려하지 않고 모조리 악법으로 치부하고 있지 않은가? 물론 이번 계약서는 항목에 따라 논란의 소지가 있다. KRPIA의 주장처럼 자유의사에 맡겨야할 부분도, 지나치게 다국적사의 행동을 규제한다고 보여지는 부분도 존재한다. 반대로 그야말로 '너무한다' 싶었던 거래관행을 금지한 항목도 있다. 무조건 철회를 주장할 안건은 아니란 얘기다. 일괄 약가인하 시행 이후 수많은 국내사들이 품목 제휴에 매달렸다. 당장의 실적악화를 막기 위해서다. 그동안 간절한 국내사와 선택권을 가진 다국적사간 불공정 거래계약이 수차례 체결돼 왔음을 업계는 부인할 수 없을 것이다. 다국적사가 원한다고는 하지만 품목을 따내기 위해 지나치게 저자세 계약 조건을 제시하는 국내사들도 문제다. "양사가 합의하고 문제 없다는데 무슨 상관이냐"라 하겠지만 그들의 계약형태는 어느덧 업계에서 기조가 돼 버렸다. KRPIA의 성명서 내용에 그간 마찰을 빚어 왔던 제약사간 거래 계약의 공정화를 위해 어떤 자정적 노력을 단행하겠다는 내용이 포함돼 있었으면 어땠을까라는 생각이 든다. 제약협회의 무표정 유지도 조금은 아쉽다. 표준계약서는 큰 이변이 없는한 발효될 것이다. 이 계약서가 쓸데없이 로펌만 배불리고 이면계약이 판치는 제약업계를 만드는 계기가 되지 않기를 바란다.

마르쿠제의 후기 산업사회에 대한 비판인 조작주의는 약과 의료의 영역에 모두 별다른 가감 없이 적용 가능하다. 조작주의는 실증주의(postivism)로부터 비롯한다. 실증주의는 근거주의라고도 알려진, 입증 결과에만 근거하는 근대 학문의 주된 방법론으로서, 통계적 과정을 통하여 현실 속에서 강력한 정당성을 구축하였고 그 결과들을 사회적 규범으로 올려 세웠으며 동시에 여타의 대안들을 제도화된 영역에서 밀어내기 시작하였다. 이것은 사법적 통제의 진전과 보험 등 금융이 전통생활을 대체하면서 사회의 전일적 통제의 수준까지 나아간다. 이러한 실증주의가 조작주의와 짝을 이루는 이유는 실증의 어려움 때문이다. 대량의 표본으로 통계적 검증을 통과하기 위해서는 복잡한 내용을 대상으로 하기 어렵다. 따라서 원하는 내용을 대표하는 조작적 대표지표가 필요하고 채택된 지표가 전체를 대표하는 하는 것이다. 하지만 현대 산업사회에서 실증주의의 권력화와 산업적 필요와 결합되면서 연구적 조작은 ‘조작주의’로 발전한다. 약과 의료의 조작주의를 좀 더 세부적으로 살펴보면 다음과 같은 특성을 갖는다. 첫 번째, 질병의 특징과 관련된 한 두 개의 측정 가능한 지표를 강조하여 질병을 대표하게 하고 가급적 그 질병 명으로 통용되도록 한다.(예, 혈관관련 질환의 혈압, 고지혈증의 콜레스테롤 농도 등) 두 번째, 약의 기능을 관찰, 혹은 측량 가능한 수치로서 비교되도록 하고 그 비교대상인 무처치 군이나 대조약 군에 대비한 현저한 차이가 그 약의 ‘수월성’의 의미로 활용된다. 세 번째, 연구를 위하여 불가피하게 채택한 대표지표는 점차 편의주의에 흐르면서 일정한 편중이 나타난다. 인간을 대상으로 하는 약물실험의 경우에 조작이 가능한 부분은 지극히 한정될 수밖에 없는데 인간은 여타의 조건을 통제해야하는 조작적 실험의 형편상 기간이 짧아야 하고 결과가 명백해야 한다. 약을 복용한 후 몇 시간 내에 혹은 길어도 10여일 정도에 측정을 완결할 수 있는 혈압약 복용과 혈압변화라는 인과의 짝은 혈관질환을 대표하기에 가장 편리하다. 혈압의 측정은 혈관의 건강성이나 혈액의 조성, 여타 병리적 증거들보다 측정이 훨씬 용이하고 명백하다. 그렇게 발탁되어 질병을 대변하는 지표는 당대사 관련 질환의 혈당수치, 관절염의 브래디키닌, 프로스타글란딘 등의 염증물질 분비, 위장관련질환의 위산분비량, 간기능 검사, 소변 검사 등의 각종검사지표 등으로 무한히 확장된다. 하지만 이들 지표들은 공통적으로 병리기전의 말단 현상만을 대변하고 있다. 네 번째로, 이러한 대표지표가 점차 질병을 대변하게 되면서 질병의 유무와 치료의 필요성은 지표로서 대변되는 것이 필수적으로 된다. 조작지표로 증명되지 않은 환자의 불편은 꾀병으로 폄하되고 유사한 불편은 증명된 지표상의 사실을 근거로 조작된 질병의 환자로 편입되어 ‘취급’된다. 스트레스로 혈압이 높아진 경우라도 그는 단지 고혈압환자일 뿐이고 혈압 약을 복용할 필요가 있는 대상자일 뿐 여타의 요인은 전혀 중요한 것이 아니다. 다섯 번째로 이런 맥락에서 조작주의는 치료수단을 왜곡하게 된다. 대표지표의 편중성은 치료수단의 편중성으로 확장된다. 자살의 원인으로 우울증이, 치료수단으로 우울증약이 매치 되듯이 조작에 활용된 지표는 치료방법과 그것을 제어하는 물질을 확정하고 약과 의료를 재편한다. 혈관 질환의 경우는 혈압약이 되고 그 중에서도 이뇨제와 혈관 확장제, 심장 박동 억제제 등으로 편중이 완성되는데 문제는 이것들이 최종적이고 응급적이긴 하지만 근원적이고 환자의 생활방식이나 몸의 상태를 적절히 대변 하는 것으로 부터는 멀다는 점이다. 혈관의 확장은 우리생활의 상태나 리듬에 따라서 확장과 수축으로 반응하게 되지만 그 반응의 생물학적 이유는 무시되고 항상적인 확장상태로 유지되는 조작이 치료라는 이름으로 강요된다. 마지막으로 조작주의는 인간의 개별성을 통제하고 의제로부터 배제한다는 점이다. 산업주의 시대의 혈압약은 인간의 개별성, 즉 환자의 유형과 체질에 관계없이 효과가 있는 약이어야 좋은 약이 된다. 이런 관점에서 개발된 약이 대상 환자를 넓히는 측면에서는 유리하지만 환자의 특성에 대한 임상적 관심을 축소시키는 결과로 이어진다. 이런 실상은 혈압약의 전통 처방과 비교하는 것으로 하나의 시사점을 얻을 수 있는데 혈압약과 가장 유사한 처방인 삼황사심탕을 들 수 있다. 사하제와 청열제(에너지대사 항진 억제제)로 구성된 이 처방은 인간의 개별성을 통제의 대상으로 삼지 않고 편중성 즉, 노폐물의 적체와 에너지대사의 과잉항진을 교정하여 균형을 회복시키는 데 초점이 맞추어져 있음을 알 수 있다. 개별성을 통제의 대상으로, 혼란변수로 취급하는 것은 약의 보편성을 추구하지만, 그 보편성은 개별성을 땅에 묻어버리는 횡포로서, 개별성을 본질적 특성으로 하는 인간에게는 부자연성의 원리로서 군림한다. 실증주의나 조작주의가 불필요하거나 부당한 것은 아니다. 그것은 오랜 허위와 신비주의, 엉터리 약과 엉터리 의료로부터 좋은 약과 좋은 치료를 찾기 위한 투쟁적 역사의 결과이기도 하다. 또한 기존의 지표가 대변하지 못하는 문제를 새로운 지표로 보완하기도 하는데 혈압이나 당뇨가 고지혈증으로 보완되고 외과질환이 골밀도 검사로 보완되는 것이 그 한 실례일 것이다. 문제는 이것이 여전히 과도할 뿐 만 아니라 억압과 왜곡, 통제의 원인이라는 점이다. 조작주의가 후기 산업사회의 특성으로 간주되는 것은 그것이 산업적 필요에 부응하는 시스템이기 때문이다. 매뉴팩처 시대에 봉건영주 체제가, 보다 생산규모가 확대된 공장제 기계 공업시대에 민족국가가 대응하는 맥락에서 조작주의는 후기 산업사회의 확장된 산업이 일상을 지배하는 상황을 반영한다. 인간의 욕구는 본연의 그것으로 해석되지 않고 조작된 상품의 소비자로서의 적합성만으로 ‘번역’된다. 그리고 그것의 부적합성을 호소하는 목소리는 불평불만으로 폄하된다. 끊임없이 혈관확장을 강요(?)당하는 환자는 언제까지 이걸 먹어야 하냐고 항변하지만 이미 그 호소에 귀를 기울이는 시스템은 가동되지 않는다. 마르쿠제의 후기 산업사회의 진단은 비판적 사고, 부정적 언설, 변증법적 사고의 배제를 운영원리로 확정시킨 과정을 설명한다. 산업이 제공하는 솔루션에 만족하고 박수치고 소비하는 객체로 내몰린 인간은 자신의 욕구와 사유, 선택 주체의 지위를 상실한 채 통제와 억압의 대상으로 전락하는데 질병의 소재, 약의 소비에 관련해서도 그 현상은 예외가 아니고 더욱 두드러진다.

나날이 발전하는 신 의료기술과 첨단 장비의 도입에 따라 건강보험 적용이 안되는 부분은 계속 증가하고 있다. 또한 소득 양극화가 심해짐에 따라 저소득 계층의 의료비 부담은 가중되고 있다. 국민들이 부담하는 진료비는 계속 늘어 날수 밖에 없는 불합리한 문제점을 안고 있다. 따라서 증가하는 국민의 건강욕구를 파악하고 이에 신속히 대응하기 위해서는 보건의료체계가 효율적으로 운영돼야 한다. 우선 국민건강을 보호하고 증진하는데 필요한 의료서비스를 제공하는 것이 보장성 강화정책의 기본방향이다. ‘새 술은 새 부대에 담는다’는 속담처럼 보건의료정책 패러다임을 개선해야 한다. 보장성 강화를 이루기 위한 새로운 정책 방향이 모색돼야 한다는 이야기다. 당선인의 공약에는 현재 75% 수준인 4대 중증질환을 전액 국가가 부담하며, 본인부담상한액을 소득계층에 따라 세분화해 차등 적용하고, 65세 이상 어르신 임플란트 보험적용을 통해 보장성을 강화한다는 내용이 제시돼 타당성이 검토 되고 있다. 공약 이행을 위해서는 보건의료체계를 구성하는 의료 자원 효율화, 각 기관이 수행하는 조직 역할, 재원확보, 운영관리의 합리성, 국민서비스 향상 등 다양한 방안이 추진돼야 한다. 보건의료를 관장하는 부처와 산하 공공기관이 유기적인 상호 작용을 통해 시너지 효과를 거둘 수 있도록 기능과 역할을 정비할 필요가 있다. 작년 7월 건강보험 공단에서 선진국 수준인 보장률 80%를 2017년까지 달성할 수 있는 방안을 담은 보고서를 발간했다. 주요 내용은 첫째, 보험료 하위 10%인 약 345만 명의 저소득층의 본인부담률을 인하해 의료비 부담을 완화하고, 둘째, 고액 중증질환자의 본인부담상한제 기준금액을 100만원씩 인하하며, 셋째, 선택 진료를 폐지하고 간병서비스 등 비급여항목을 단계적으로 급여화해 필수의료 중심으로 보장성을 확대하는 내용이다. 이에 따른 부족재원은 소득중심의 부과체계로 개편해 23조 3000억원을 확보하고, 맞춤형 건강서비스 제공을 통한 예방활동 강화로 8조 4000억원, 급여결정 구조 합리화 등 재정누수를 방지해 6조 2000억원을 절감하면 총 36조 6000억에 이르게 된다. 5년 내에 보장성 80%실현이 가능하다는 가장 현실성 있는 방안을 제시한 것이다. 이제 새로운 정부의 건강보험정책 아젠다는 보건의료체계 개편을 통한 보장성 강화 정책이 돼야 한다. 1989년 전 국민 건강보험제도 시행으로 한국은 세계에서 가장 짧은 기간에 전 국민 의료보험 혜택, 기대수명 연장, 영유아 사망률감소, 암사망율 감소, 허혈성 심장질환에 의한 사망률 저하 등의 성과를 달성했다. 선진국 수준인 OECD 평균보다도 더 높다. 우리나라의 건강보험 제도는 미국을 비롯한 아시아 국가 등에서 세계적인 우수성을 인정받고 있다. 그러나 저 출산 고령화로 인한 생산가능 인구의 감소 및 의료비 급증, 보장성에 대한 높은 기대수준 등 시대 변화에 부응하기 위해서는 재원확보부터 시급히 해결돼야 한다. 현재의 성, 연령 자동차 재산에 따른 건강보험료 부과 방식은 소득중심으로 보험료 부과체계를 단일화해야 한다. 보장성 80% 공약 이행의 시대를 열기 위한 주사위는 던져졌다. 건강보험제도의 지속가능성을 추진하기 위한 새로운 정부의 구상이 미래건보정책의 새로운 지평을 여는 장이 되길 기대한다. 복지정책 강화라는 측면에서 국민의 온도차는 있을 수 있다. 건강보험의 보장성 확대 80% 달성은 이제 대통합시대에 걸맞게 국민공감대를 형성하는 것부터 출발하는 것이 최우선이 아닌가 한다.

"의사단체가 리베이트 자정선언을 한다니 깜짝 놀랐다. 새 정부와 교감이 있었던 것은 아닌지 모르겠다." 지난 1일 의사협회의 리베이트 자정 선언이 있을 것이라는 데일리팜 기사를 본 대한약사회 관계자의 말이다. 이는 쌍벌제를 개선해야 한다고 강력하게 주장해온 의협의 모습이 아니라는 것이다. 이에 박근혜 당선인 인수위원회로부터 강력한 리베이트 척결 의지를 읽은 것 아니냐는 예상이 나온다. 자정을 하지 않으면 리베이트 사정 태풍이 올 수 있다는 것을 감지한 것 아니냐는 분석이다. 약사회 관계자는 "국민과 함께 가는 모습을 보여주지 않고 의사와 약사만을 위한 제도개선을 주문하는 시대는 끝나가고 있다"고 주장했다. 약사사회도 일반인에 의한 약국개설, 거동 불편자에 대한 의약분업 예외 확대 등의 우려감을 갖고 있다. 여기에 폐쇄적인 조제실 구조, 맨손조제, 가루약 조제거부, 무자격자 조제 등 크고 작은 민원이 모이면 거대한 파도가 될 수 있다는 점을 명심해야 한다. 이명박 대통령도 후보자 시절 전국약사대회에서 동네약국에서 약을 취급하는 것이 맞다고 약사들에게 약속했지만 결국 국민 불편을 앞세운 여론을 등에 업고 일반약 약국 외 판매를 강행했다. 결국 여론과의 싸움이다. 대체조제를 통해 약제비가 절감되고 환자들도 만족한다면 대체조제 활성화는 시간문제다. 성분명 처방 도입도 가능하다. 의사단체가 추진하는 8년만의 리베이트 자정선언과 새롭게 출범하는 박근혜 정부와 상관관계, 약사회가 곱 씹어볼 대목이다.

최근 책부문 베스트셀러1위에 '트렌드코리아 2013'가 선정되었다. 서울대소비자학과 김난도교수 등이 쓴 책이다. 김교수는 취업에 어려움을 겪고 있는 이시대의 젊은 청춘들을 위한 책인 '아프니까 청춘이다'의 작가로 잘 알려져 있다. 김교수와 함께 김교수가 전공하고 있는 소비자학에 대해서도 관심이 커지고 있다. 소비자학은 최근 소비자가 생산 및 유통단계에도 관여함으로써 생산 및 유통, 소비의 경계가 모호해지고 있으며 생산과 소비를 하는 프로슈머(생산소비자)가 생기는 등 소비자에 대한 연구를 하는 학문이다. 김교수가 쓴 책이 베스트셀러가 된 이유는 여러 가지 요인이 있겠지만 책 소비자인 청춘들의 문제에 대해 많은 사례를 통한 관찰과 성찰을 통해 이루어 진 것으로 생각된다. 최근 나이와 관련된 신조어인 어모털(amortal)족이 뜨고 있다. 어모털족은 '10대 후반부터 죽을 때까지 똑 같은 방식으로 똑 같은 수준을 유지하며 살아가고, 거의 대체로 똑 같은 일을 하고 똑 같이 소비하는 사람들'이라고 규정하고 있다. 보통 인생의 각 단계별로 유년기, 청년기, 중년기, 노년기 등으로 구분하는 전통적인 구분 방식으로는 구분할 수 없는 새로운 세대가 등장하고 있는 것이다. 이러한 새로운 세대의 등장은 각 연령대별 라이프스타일을 분석해서 적용했던 각종 이론과 데이터들이 더 이상 유효하지 않다는 것을 의미한다(어모털리티, 캐서린메이어 2013). 즉 기업의 성공적인 연구 및 마케팅 활동을 위해서는 소비자 등에 대한 세부 연구가 필요하다는 것이다. 캐서린메이어가 새로운 분석을 할 수 있는 것도 각 세대의 특성을 전통적인 개념으로 관찰 한 것이 아니라 현재에 나타나고 있는 현상을 새로운 개념으로 분석하였기 때문에 가능한 것으로 사료된다. 이렇게 다양하게 소비자의 취향이 변화고 있고 새로운 소비자군이 생기는 등 소비자에 대한 분석이 어느 때보다 중요하게 되었다. 보통 기업에서 각종 전략을 수립하는 데 먼저 해야 하는 것이 외부 환경을 분석하는 것이다. 외부 환경을 분석하는 방법은 우리가 흔히 알고 있는 SWOT분석, 제품수명주기 분석 등이 있지만 그 중 기업과 관계된 이해관계자를 분석하는 방법이 있다. 이해 관계자 분석 방법은 기업과 경쟁사에게 상당한 영향력을 줄 수 있는 집단 또는 개인을 체계적으로 파악하는 방법으로 그 중 소비자, 정부. 주주 등 기업의 이해 관계자 지도를 바탕으로 분석하는 방법이다(경영전략, 김영수 등 2010). 여기서도 소비자, 소비자단체 등에 분석이 중요하며 소비자의 변화에 대해서도 체계적으로 분석해야 한다. 제약사도 제품의 연구개발 및 마케팅을 위해서 환자 및 소비자에 대한 연구를 하고 있다. 하지만 제약산업이 다른 산업과는 달리 환자의 수요도 중요한 요인이지만 그에 못지 않게 의사 및 약사의 수요가 중요한 요인이기 때문에 상대적으로 환자인 소비자의 변화에 대한 연구가 많지 않은 것으로 생각된다. 물론 이러한 연구를 위해서는 기존 자료 외에도 새로운 소비자에 대한 각종 자료가 필요하다. 이러한 새로운 소비자의 개념에 따른 각종 자료를 바탕으로 기업의 전략이 수립되어야 한다. 결론적으로 갈수록 고령화 혹은 고령사회로 가고 있는 시점에 각 세대를 연령별 특성으로 구분하는 것 이외에 소비 성향등의 특성으로 구분하는 것이 매우 중요하다는 것이다. 그렇게 구분하여 전략화하는 것이 일반의약품 뿐만아니라 전문의약품의 연구 및 판매에도 중요한 요인이 될 것으로 생각된다.