한 제약사는 자사 항궤양제 처방댓가로 의사에게 처방금액당 300%의 돈을 한달동안 지원하기로 했다. 이른바 100/300 리베이트 정책이다. 다른 제약사는 신입직원들에게 항궤양제 약물개발 동향과 향후 전망을 교육하기 위해 A의사를 초빙해 2시간 동안 강연한 뒤 100만원을 강연료로 지급했다. 리베이트는 사전적 의미로 지불대금이나 이자의 일부 상당액을 지불인에게 되돌려주는 일 또는 그 돈을 일컫는다. 보건의료계에서는 고객을 부당하게 유인하기 위한 불법적인 뒷거래를 의미한다. 문제는 100/300의 경우처럼 명백히 처벌받아 마땅한 '나쁜 리베이트'가 있는가 하면, 강연료처럼 정당한 댓가를 지불하는 보상이 범주내에 상존한다는 점이다. 현행 약사법과 의료법, 제약산업 내 공정경쟁규약은 특히 후자에 대해 명확한 지침을 내놓지 못하고 있다. 검경과 공정위, 복지부 자체 조사까지 전방위 리베이트 조사가 활개를 치고 있는 상황에서 제약업계와 의료계를 우려스럽게 하는 대목이다. 새로 설치된 리베이트 전담반이 100/300 유형의 '나쁜 리베이트'를 척결한다는 데 이견이 있을 리 없다. 하지만 불투명하고 예측 가능하지 못한 일부 행위, 특히 학술정보 제공 관련 부분에 대해서는 여전히 의구심이 크다. 경조비, 소액물품지원, 자문료 등 이른바 리베이트 허용범위에서 삭제된 내용들도 여전히 개선과제로 남는다. 제약계 한 관계자는 "정부의 강력한 리베이트 척결정책에 반대할 이유가 없다. 하지만 정당한 학술정보 교환행위를 불법으로 치부하는 식의 경직된 접근이 이뤄져서는 안된다"고 말했다. 리베이트 쌍벌제상의 허용범위에 대한 면밀한 검토와 사회적 공론화가 이번 리베이트 조사와 함께 병행돼야 한다는 얘기다. 다른 제약사 관계자는 "선악으로 이원화하기는 적절치 않지만 경계선은 구분해야 한다. 리베이트 조사와 처벌이 정당한 학술행사와 환자들의 정보 접근권을 차단해서는 안된다"고 경계했다. 이들의 주장처럼 리베이트의 선악의 경계선은 분명히 짚고 가야할 난제임에 분명하다. 정부 합동조사단이 조사와 단속에만 머무를 게 아니라 제도적 탄력성까지 함께 고민해봐야 할 이유다.

4월 1일부로 DUR 참여가 의무화되는 시점에서 복지부는 이해할 수 없는 두 가지 수정조항을 발표하였다. 하나는 의료기관의 조제 단계 DUR을 면제한다는 것과 두 번째는 주사제의 면제조치이다. 이러한 조치가 발표되기 전까지 의료기관의 참여율이 90%를 상회하는 약국참여율과 다르게 10% 근처에서 머무르다가 4월 1일에 이르러 7-80%까지 급하게 상승한 것은 이번 조치가 의료계의 DUR 참여 사보타지와 모종의 타협이 아닌가를 의심케 하고 있다. 이것은 이렇게 타협하고 주고받을 수 있는 문제인가? 첫 번째 조치를 살펴보자 의료기관에서 직접조제를 하는 경우는 의약분업 예외환자나 퇴원환자 등이라고 할 수 있다. 복지부의 조치를 보면 처방단계 DUR이 당연히 조제단계 DUR을 대체할 수 있다고 보는 것 같다. 하지만 처방단계 DUR과 조제단계 DUR은 엄밀히 같은 것으로 볼 수 없다. 처방단계의 DUR이 처방 구성을 완료하기 전에 필요한 정보를 검색하는 것이라면 조제 단계의 그것은 최종적인 점검과 필요한 경우 이에 대처하는 전문 행위이다. 처방이 되었다고 하여 100% 조제가 이루어진다고 볼 수 없다. 언제나 일정한 비율은 조제를 포기하게 마련이다. 따라서 실제 조제가 이루어졌는지 불확실한 상황에서 다른 기관의 DUR에 검색되는 문제가 있고 약국단계 DUR은 실제 약사용의 확인과 필요시 처방의사와의 통화, 혹은 전에 조제된 약국이나 의사와의 통화를 포함한 종합적 커뮤니케이션, 그리고 약의 식별정보, 특히 성분이 같고 브랜드가 다른 약의 식별정보의 제공 및 상세한 복약지도로 구성되어 있다. 이때 의사의 DUR은 처방의 변경이나 전에 조제된 약의 사용을 금지하는 단순한 조치이기 때문에 전에 조제된 약의 변경이나 상호커뮤니케이션 등을 통한 복용의 선후관계 등을 조정하는데 있어 미흡할 수 밖에 없다. 중복이나 병용금기로 인해 전에 조제된 약의 사용이 임의로 중지되었을 때 그 치료의 중단으로 인한 피해가 발생될 수 있고 그에 책임 문제가 불거질 수 있다는 것이다. 두 번째 조치인 주사제 면제조치는 더욱 더 큰 문제를 안고 있다. 주사제 제외를 주장하는 의료계나 복지부의 주장을 살펴보면 주사제가 체내 유지시간이 짧아 문제가 심각하지 않다는 주장을 하고 있다. 하지만 중복이나 상호 작용은 최고 혈중 농도가 매우 중요하며 주사제의 부작용이 돌연사를 포함한 쇼크와 같은 급성 부작용인 것을 고려하면 주사제 제외 조치는 전혀 설득력이 없다. 더구나 DUR 점검사항이 약사법과 의료법에 의 약사의 의무사항으로 규정되어 있고 이에 근거한 복지부 고시에 주사제가 포함되어 공포된 상황에서 그간 처방간 점검의 방법이 없어 사각지대에 놓여있던 것이 이제야 가능해졌는데 그것을 제외하겠다는 것이다. 의료법과 약사법의 DUR조항은 처방 내와 처방 간을 구분하지 않고 있으며 2단계 사업으로서 처방간 점검이 물리적으로 불가능한 사유가 없는 현실에서 이것을 제외하는 것은 약사법과 의료법 및 그 고시내용에 대한 부정이며 재량범위를 넘어선 조치인 것이다. 이것은 행정적 차원의 문제이기 이전에 약을 처방하여 사용하고자 하는 의사로서 어떤 의미인가가 또한 우선되어야 하는 점이다. 하루에 여러 곳의 의료기관을 전전하는 환자의 경우에 주사를 한번만 맞게 된다는 보장도 없게 되기 때문에 병용금기 뿐 아니라 중복도 문제가 될 수 있다. 이제껏 타 의료기관에서의 사용에 대하여 정보의 소통수단이 없어 환자에게 문제가 될 수도 있는 의약품도 치료를 위하여 불가피하게 사용하였다면 지금 전국적인 전산시스템을 이용하여 환자의 안전정보가 확인될 수 있는데 굳이 그것을 검색조차 하지 않고 무조건적인 투약을 하는 것이 과연 의사로서의 진정한 바램과 기대인가? 이것이 DUR 참여를 기피하면서 정부로부터 양보 받고자 했던 사실이 틀림없는가를 생각해보아야 한다. 필자는 이러한 주제는 의사스스로 그리고 국민의 생각에 비추어 판단할 문제이며 의사협회나 복지부가 판단을 대신할 사안도 아니라고 생각한다. 이러한 주제에 대하여 의사들의 책임 있는 응답이 있기를 기대한다. DUR사업 같은 안전을 주제로 하는 사업은 제도의 사각지대가 있어서는 안 된다. 10개의 교각으로 이어진 다리라면 그 중 하나의 교각이라도 부실하면 안 되는 것과 같은 이치이다. 전체를 점검하면서 10%가 점검되지 않는다면 그 10%는 20%나 30%로 확대될 수 있고 열심히 점검한 다른 영역의 점검이 무용지물이 될 수도 있다. 이점을 충분히 고려하여 의사협회나 복지부의 책임 있는 입장 변화를 촉구하고자 한다.

"난해한 공정경쟁규약으로 회원 학회들이 어려움을 겪고 있습니다." 김성덕 의학회장은 평의원들과 만난 자리에서 지난해 의학회가 겪은 가장 큰 변화 가운데 하나로 공정경쟁규약을 손꼽았다. 세부운용지침이 가까스로 1월 경 발표됐지만 실제 현장에서는 적용하기 어려운 부분이 많다는 지적 때문이었다. 코 앞에 닥친 학술대회를 치르기 위해 관련 학회는 의학회, 의협, 제약협회 등 다양한 루트를 통해 정보를 수집했다. 하지만 의학회 정기총회에서는 위축된 학술대회 활동이 가장 큰 문제점으로 거론됐다. 결국 김성덕 회장은 남은 임기 1년 간 매끄럽게 해결하지 못한 조항을 풀고, 학술대회가 활발하게 진행될 수 있도록 하는데 만전을 기하겠다는 의지까지 밝혔다. 난해한 공정경쟁규약으로 어려움을 겪는 것은 학회 뿐만이 아니다. 데일리팜 공정경쟁규약 관련 미래포럼을 하루 앞두고 모 의사회에서 포럼 참석 문의를 의뢰했다. 선착순 접수 마감이기 때문에 좌석 현황을 알아봐야 한다는 기자의 말에 "당장 학술대회를 앞둔 산하 단체나 회원들에게 정확한 소식을 전해주기 위해서는 우리가 조금이라도 더 알아둬야 한다"는 대답을 해왔다. 담당 부서 직원을 총 동원, 공정경쟁규약에 대한 깔끔한 답변을 어디에서든 듣고 싶어하는 모양이었다. 이 처럼 현재 나와있는 공정경쟁규약 세부운용지침은 의료계 현장에서 제대로 적용되지 못하고 있다. 난해한 항목으로 의료계와 제약협회 회원사를 혼란에 밀어 넣으면서 원활한 학술대회를 막기 보다, 이제는 매끄럽게 정리된 규약으로 '리베이트 쌍벌제'의 목적을 달성할 때다.

제주에 내국인 영리법인 병원(이하 영리병원) 설립 허용이 포함된 제주특별자치도법 개정안의 국회통과가 임박해있다. 지난 6.2 지방선거에서 한나라당이 패배하고, 영리병원에 반대한다는 입장을 지닌 우근민 후보가 도지사로 당선되면서 제주 영리병원 허용 안이 포함된 제주특별자치도법 개정안의 처리가 난항을 겪고 있었다. 하지만 지난 1월 20일 우근민 제주도지사가 영리병원에 대한 반대 여론이 높은 실정을 감안하여 중앙정부가 3가지 조건을 수용해야만 제주특별자치도법 개정안 통과가 가능하다며 ‘조건부 수용’으로 입장을 전환하고, 중앙정부에 요구 조건의 수용을 촉구하면서 상황이 급변하기 시작하였다. 그 조건을 살펴보면 첫째, 영리병원 허용을 제주에만 한정해야 한다는 것으로 정치적 합의 또는 법안에 명시할 것을 요구하였다. 둘째, 피부·미용·성형·임플란트·건강검진 등 서민들의 의료이용과 마찰이 적은 부분에만 적용해야 한다는 것과 함께 열악한 제주 공공의료의 확충을 위해 현재 BTL 방식으로 논의가 진행되고 있는 서귀포의료원 신축 이전 및 첨단장비 보강에 대한 재정지원을 요구한 바 있다. 이 때 부터 제주도지사를 중심으로 한 제주도 공무원들과 제주도 출신 민주당 국회의원들은 우근민 지사의 소위 ‘제주 한정’ 요구안을 들고 중앙정부와 영리병원을 반대하는 민주당 국회의원들을 대상으로 광범위한 압박 행동을 본격적으로 펼쳤다. 지난 3월 4일과 7일에는 민주당 소속 제주 출신 국회의원 3인이 총리 면담을 통해, 대외적으로는 제주 영리병원 분리 처리 요구를 내걸었으나, 사실은 우근민 지사가 제시한 3가지 조건의 수용을 압박하는 공식적인 대담 자리를 가지기도 하였다. 두 번의 만남에도 불구하고 총리의 거부로 조건부 요구안이 받아들여지지는 않았지만, 3월 8-9일 국회 행안위 법안소위 통과와 상임위 상정이 이루어지기 직전 상황까지 나아갔으나, 결과적으로는 4월에 처리하기로 합의하는 수준에서 마무리된 바 있다. 그리고 바로 다음 날인 3월 10일 제주특별자치도 부지사가 중앙정부가 제주도 지사의 3가지 조건부 요구안을 수용하였다는 것과 현재 중앙정부와 세부 논의를 조율하고 있으며, 조율된 내용을 토대로 제주특별자치도법 개정안을 4월 국회에서 통과시키기 위해 노력하겠다는 내용을 기자회견을 통해 밝힌 바 있다. 정부가 확답을 주었다는 내용을 하나씩 짚어보자. 첫째, 영리병원을 최소 4-5년 제주에 한정하는 방안을 정부가 수용했는데, 이를 법안에 명시하는 것에 대해서는 이견이 있다고 밝혔다. 영리병원을 최소 4-5년 제주에 한정하는 것을 공식적으로 받아들인다는 것의 의미는 영리병원을 4-5년 후에는 전국적으로 확대한다는 것을 정치적으로, 법률적으로 승인한다는 것과 같은 뜻이다. 신법이 구법에 우선한다는 법리적 논의를 차치하고라도 제주 한정이라는 모양새를 갖추면서 실질적으로는 영리병원 전국화를 정치적으로 승인해주는 것과 다름없는 조치일 따름이다. 둘째, 영리병원 진료 대상을 서민들의 의료이용과 충돌하지 않는 성형, 미용, 건강검진, 임플란트로 한정한다고 하는데, 그 내용 또한 법안에 담을 지 또는 이를 조례로 위임할 지도 확정되지 않았다는 것이다. 내국인 영리병원 허용 자체는 논외로 하더라도, 법안에 담을 지 조례로 위임할 지의 중요한 문제 이외에도 건강검진이 포함된다는 조항이 심상치 않다. 건강검진은 모든 진료과목의 개설 허용과 밀접하게 연동되어 있기 때문이다. 검진이 포함되지 않은 진료행위는 가능하지 않을 뿐 아니라 처방 및 치료와 밀접하게 연계되어 있어 구분이 불명확한 경우가 많다. 이 또한 영리병원 개설 범위가 한정되어 있으니 크게 염려할 것 없다는 구실로 삼으려는 것 이상도 이하도 아닌 것으로 보이는 대목이다. 마지막으로 제주 공공의료 확충을 위한 재정지원 부분인데, 조만간 제주도와 중앙정부 간의 합의안이 나올 것으로 보인다. 들리는 소문에 의하면, 제주도에서는 1천억 원 규모로 제주 공공의료 확충 방안을 요구하고 있다고 한다. 하지만 그 내용을 추정해보면 이미 BTL 방식으로 확정된 400억 원 규모의 서귀포의료원 신축 이전을 재정 지원으로 돌리고, 기존에 지속되던 제주 공공의료 예산지원 내용 수년치를 대거 포함시키는 수준에서 정리될 듯하다. 중앙정부가 확답을 주었다는 ‘제주 한정’ 요구를 정리해보면, 기존 법안의 내용을 견지하면서도 영리병원 통과를 위한 명분을 주고, 기존 중앙정부의 제주 공공의료 예산 지원을 크게 벗어나지 않는 범위에서 새롭게 포장하여 공식화하는 과정을 통해 제주도민과 국민 여론을 환기키시면서, 그 동안 공식적으로는 제주 영리병원을 반대하던 민주당에게 동의할 명분을 주어 국회 처리를 압박하겠다는 것이다. 지금 시점에서 제주 영리병원 허용 방안이 포함된 제주특별자치도법 개정안의 국회통과가 임박했다고 보는 이유가 여기에 있다. 이명박 정부와 한나라당이 영리병원 처리에 목을 매고 있다는 것은 익히 알려진 사실이다. 이명박 정부와 한나라당이 영리병원 처리를 원하는 것은 서비스 산업을 통한 내수 활성화와 일자리 창출에 있고, 의료시장에 뛰어들어 수익을 내고 싶어 하는 기업들이 그 뒤를 받치고 있다. 연간 총 진료비 40조 원을 상회하는 건강보험 진료비 규모를 탐내는 보험회사, 영리병원을 계기로 의료공급 부분에 뛰어들어 시장을 확보하고 수익을 내고자 하는 기업과 자본들이 많다. 그리고 이들이 모델로 삼는 것은 1970년대 중반 이후 미국 의료산업 팽창과정이다. 미국은 1970년대 중반 이후 제조업 기반을 아시아 등으로 이전하면서, 달러라는 기축통화를 기반으로 민간을 중심으로 한 금융·의료·법률·교육 등 서비스 산업을 육성해왔다. 1970년대 후반 이후 미국에 유학하면서 이 과정을 지켜본 이들이 적지 않은데, 이들이 의료산업 선진화 담론의 주류를 형성하고 있다. 의료산업의 팽창은 보험을 매개로 금융시장의 확대에 기여하였고, 의료사고를 고리로 법조 시장의 동반성장에 기여한 탓이다. 최소한 이 대목에서 분명히 짚어볼 사안이 하나있다. 미국은 1970년대 중반 이후 의료산업 확대 과정의 비용을 국가와 기업이 부담하였다는 사실이다. 65세 이상 인구에 대해서는 우리나라 건강보험제도와 유사한 ‘메디케어’ 제도로 국가가 비용을 부담하였고, 65세 미만 인구에 대해서는 보험료의 70-80% 이상을 기업이 부담하는 의료제도가 갖추어져 있었기 때문이다. 조건이 좋은 회사의 경우 직원들이 부담하는 보험료가 아예 없는 경우도 적지 않았다. 65세 이상 인구의 경우 10년 이상 소득의 2% 수준의 메디케어 세금 납부 실적만 있으면 65세가 넘어서는 별도의 보험료 없이 의료보장 혜택을 받을 수 있었고, 고용 상황이 지금과 같지 않았던 70-80년대의 경우 취업을 준비하는 젊은이들과 일부 유색인종을 제외하면 대부분의 국민들이 양질의 의료보장 수혜가 가능하였던 것이다. 지금은 국가재정과 기업이 부담하기에 너무나도 그 부담이 높아 지속되기 힘든 상황에까지 이르렀지만, 최소한 이러한 제도적 틀이 유지되었기에 국민적 저항 없이 미국의 의료산업의 지속적인 육성이 가능했던 것이다. 그렇다면 우리나라의 상황은 어떠한가? 혹시, 의료산업 육성을 주창하는 정부와 기업이 부담하겠다는 이야기를 들어본 일이 있는가? 필자가 과문한 탓인지 모르겠지만, 한 번도 그런 소릴 들어본 적이 없다. ‘건강보험 하나로’ 시민운동의 주장이나 민주당마저 수용한 ‘실질적 무상의료’ 실현에 대해 현 정부는 수십조 원의 추가 부담이 불가피하다며 거부 의사를 분명히 밝히고 있다. 기업들 또한 보장성 강화를 위한 건강보험료 인상에 대단히 인색하다. 그렇다면 의료를 통한 일자리 창출과 내수산업 확대를 위해 불가피한 추가적인 비용은 누가 부담해야 된다는 소리일까? 남은 주체는 국민밖에 없다. 국민들의 추가 부담에 따른 국민적 불만과 사회적 갈등은 논외로 하더라도 현재의 국내 경제 상황에서 가계에 의료산업의 지속적인 성장을 뒷받침할 지불 능력이 있는지 대단히 의문스럽다. 미국과 같은 방식의 의료산업 육성이 아닌 다른 길이 있다. 유럽의 복지국가 방식이 그것이다. 현재 국내 의료제도와 의료이용 현실을 놓고 볼 때, 직접서비스 분야의 의료 인력을 OECD 주요 국가 수준으로 확충하고자 해도 40만 명 이상의 추가 인력이 확보되어야 한다. 이 정도 수준의 인력 확충이 가능하다고 하면 우리 국민들도 ‘3분 진료’에서 벗어날 수 있을 것이고, 국민들이 체감하는 의료서비스 질이 대폭 향상될 수 있을 것이다. 또한 이 과정에서 보건의료서비스 현장을 버텨나가는 의사, 간호사 등 의료 인력들의 노동 조건 또한 개선되어 찾아오는 환자들에게 보다 낳은 서비스를 제공할 수 있는 여건을 만들 수 있을 것이다. 필요한 재원 확보는 유럽의 복지국가의 방식을 따르면 된다. 이 길이 한국 경제가 당면한 고용 없는 성장의 문제를 접근하는 데 보다 적합한 의료서비스 산업 육성 방안 아니겠는가? 제주 영리병원 문제는 단순히 제주에만 국한된 사안이 아니다. 한국 의료제도의 향방을 결정할 중요한 계기이면서, 미국으로 대표되는 신자유주의 방식의 서비스산업 육성의 길로 접어들 것인지, 아니면 복지국가의 모델을 따를 것인지를 가늠하는 중요한 기로이기 때문이다. 제주 영리병원에 발목이 잡혀있는 이명박정부와 한나라당, 그리고 중앙정부의 요구에 떠밀려 제주 영리병원 통과에 매진하고 있는 제주도 당국과 제주도 소속 국회의원들이 신중하게 접근해야 할 필요가 여기에 있다. 그리고 너나 할 것 없이 복지국가를 주창하고 있는 민주당을 비롯한 야당들이 제주 영리병원 문제에 분명한 태도를 견지해야 할 이유도 여기에 있다. 더불어 2012년 중요한 선택을 앞두고 고민하는 이 땅의 많은 국민들 또한 제주 영리병원 문제를 가볍게 볼 일이 아니다. 한국의료의 운명과 우리 후손의 미래가 달린 문제다.