경기 지역 모 분회장은 상급회가 자율점검 결과 보고를 요청해오자 한숨을 지었다. 이 분회장은 "자율점검은 말 그대로 회원들을 계도하고 불법행위를 사전에 차단하기 위해 하는 것인데 이를 보고하기가 쉽지는 않다"고 말했다. 이 분 회장은 "약사회에 자율지도권이 없는 상황에서 자율점검은 큰 의미가 없다"며 "분회가 회원을 고발한다는 것은 상당한 부작용이 따른다"고 귀띔했다. 복지부가 약사회에 올해 자율점검 결과와 내년부터 연 2회 자율점검 실적을 정기적으로 보고하라는 요청에 일선 분회장들의 불만이 커지고 있다. 그러나 자율점검을 이후에도 시민들의 민원, 시민단체와 국회의 문제제기가 계속된다며 정부 차원의 기획감시가 예상돼 이러지도 저러지도 못하는 상황이다. 하지만 일선 약사들의 생각은 다르다. 약사회 임원들이 카운터 고용 등 불법행위를 자행하는 상황에서 자율점검이 가능하겠냐는 것이다. 전문카운터, 면대약국이 척결될 수 있다면 공권력의 투입도 고려할 수 있다는 의견도 많다. 식약청, 보건소 등의 약사감시 이후에도 버젓이 활동하는 카운터, 끊이지 않는 면대약국 논란 등을 수없이 경험한 약사들은 자율점검도 정부의 약사감시도 믿지 않는 분위기다. 결국 약사회 임원과 일선약사들은 카운터 척결에는 모두 공감하지만 방법론과 철학에서는 괴리를 보인다는 이야기다. 그러나 타율보다는 자율이 좋다. 자율정화가 타율점검보다 더 효율적이라는 점을 입증해야 한다. 수십년째 사라지지 않는 약사사회의 고질적인 병폐인 카운터, 면대약국 문제는 약사 정체성과 직결돼 있다. 약사 스스로 끊지 않으면 방법이 없다. 약사사회의 치열한 노력이 필요한 시점이다.

외래 환자부담만 늘린다고 대형병원 환자쏠림이 해결될까? 정부가 또 다시 대학병원 외래 본인부담률 인상 방안을 들고 나왔다. 매년 이 맘 때면 어김없이 등장했던 단골손님이 올해도 찾아왔다. 외래 본인부담률을 인상해야 한다는 논리도 변함이 없이 똑같다. 감기와 같은 가벼운 질병과 관련해서도 대학병원으로 외래 환자가 몰리고 있어서 의원급의 외래 환자가 줄고 있고, 불필요한 건강보험 재정 지출이 늘어난다는 소리다. 이젠 귀에 박힐 정도다. ‘감기’ 환자와 같이 가벼운 질환을 가진 환자를 대학병원이 진료하는 현실은 당연히 문제다. 자원의 낭비이기도 하지만, 무엇보다 대학병원이 감기환자보다는 중증환자를 돌보는데 더 많은 시간과 자원을 사용해야 하는건 지극히 옳다. 복지부, ‘환자쏠림’ 해결보다 ‘건보지출 절감’에만 관심 가져 문제는 이를 위해 정부가 추진하는 정책의 방향이다. 환자의 부담만 늘리고 있는 것이다. 정부는 “감기와 같이 가벼운 질환의 환자가 대학병원에 간다”는 식으로 문제를 해석한다. ‘환자’에게 책임을 묻겠다는 것이다. 그래서 환자부담을 올리는 정책을 추진한다. 그러나 정작 "감기와 같이 가벼운 질환의 환자를 대학병원이 진료하고 있다“는 식으로 문제를 이해하지는 않는다. 대학병원에게 면책을 주는 셈이다. 아무런 벌칙을 주지 않는다. 물론, 올해는 질환을 구분하여 경증질환자가 대학병원에 갈 경우에만 본인부담을 인상하겠다고 과거와는 조금 다른 주장을 하고 있지만, 병원에게는 면책을 주고 환자에게 책임을 묻는 방식의 접근법에는 변함이 없다. 이러다 보니 정부는 대학병원으로 ‘환자쏠림’을 해결하려는 것이 아니라 ‘건강보험 재정지출만 줄이면 된다’는 것을 정책추진의 목표로 삼는 듯하다. 이런 식으로 미루어오다 보니 ‘의료전달체계의 왜곡’을 바로잡으려는 시도는 사라진지 오래다. ‘환자 본인부담’ 늘려서 대학병원 외래 환자 줄었는지 평가하라 정부는 대학병원에 외래 환자 쏠림을 해결할 의지와 생각이 없는 것 같다. 만약 이를 진정 해결하고자 한다면, 최소한 2009년 7월 1일 대학병원 외래 환자 부담률을 높인 것에 대하여 평가를 해야 한다. 그러나 복지부는 이를 생략하고 싶어 한다. 이번 건강보험정책심의위원회 안건에도 보면 이에 대한 평가 내용은 빠져있다. 자신이 없기 때문이다. 그래놓고는 아무런 근거 없이 또 다시 ‘환자부담률 인상 방안’을 내놓았다. ‘근거’를 가진 정책을 추진해야 하는 정부가 주먹구구식으로 국민부담만 늘리려 하고 있다. 너무 염치 없는 행동 아닌가? ‘환자쏠림’ 해결위해 ‘수가차등화 + 환자 인센티브’ 추진해야 방향을 돌려야 한다. 진짜 문제는 “대형병원으로 경증질환자의 쏠림 현상”이다. 이를 해결하기 위한 정책을 제대로 추진해야 한다. 이와 관련한 대책은 이미 전문가와 시민단체들이 제안한 바 있다. 요약하면 크게 두가지이다. 하나는 대형병원들이 감기환자와 같은 경증질환자를 치료할 경우 수입에 도움이 되지 않도록 하게 하는 것이다. 이를 위해 질병과 중증도를 가지고 구분하여 대형병원, 지역병원, 의원급이 치료해야 할 환자를 분류하고, 이에 따라 타당한 환자를 진료하면 더 많은 수가를 주고, 그렇지 않을 경우 수가를 낮추는 방식이다. 이와 관련한 또 다른 아이디어도 있다. 현재 건강보험 수가 협상 방식을 ‘외래’와 ‘입원’으로 나누어서 계약하는 방식이다. 예를 들어 대학병원의 경우 입원수가는 높여주되, 외래수가는 낮추어 자연스럽게 입원에 집중하도록 유도한다는 것이다. 의원급의 경우 그 반대로 외래수가를 높여주고, 입원수가를 낮추어 외래환자를 담당하는 역할을 맡도록 하자는 것이다. 환자쏠림을 추진하기 위한 또 다른 대책은 ‘단골의원’을 확대하고 이를 이용하는 환자에게 인센티브를 주는 것이다. 환자들이 ‘단골의원’을 정하고 이를 주로 이용하며, 병원 입원시에도 ‘단골의원’을 거치도록 하되, 이런 단골의원을 이용하는 환자들에게 본인부담률을 인하하거나 보험료를 지원하는 등 인센티브를 주자는 것이다. 지금까지 정부가 환자에게 ‘페널티’만 부여했다면 '인센티브‘를 통해 환자의 행태변화를 시도해 보자는 것이다. 모르지 않는 복지부, 공급자는 두렵고 환자는 만만한가? 사실 이런 정책 대안들을 복지부가 모를리 없다. 전문가들과 시민단체가 기회가 있을 때마다 주장해왔던 내용이다. 그런데 안한다. 그리고 환자부담으로 떠넘긴다. 공급자는 두렵고, 환자는 만만하기 때문이다. 그렇게 해서 지금까지 왔다. 지금까지는 그렇다고 치자. 그러나 또 다시 이런 식으로 접근하는 것은 아니지 않는가? 최소한 국민부담을 늘리려면 그만한 근거와 설득력이 있어야 하는 것 아닌가? 무조건 환자의 책임으로만 돌리면 그만인가? 외래 환자를 유치하기 위한 대학병원들의 행태는 그대로 놔두어야 하는 것인가? 만일 이번에도 환자본인부담률 인상만 하고 끝나면 절대로(!) ‘대학병원으로의 환자쏠림’은 해결되지 않을 것이다. 절대 영향을 받지 않을 것이다. 오히려 민간의료보험의 활성화만 부추기고, 환자부담만 늘게 될 것이다. 이제 그만해야 한다. 복지부가 결단해야 할 때가 왔다.

도매협회 이한우 회장이 전격 사퇴 의사를 표명했다. 시장형 실거래가제도, 쌍벌제, 유통일원화 규제 일몰 등 도매업계가 처한 현안에 대해서는 끝까지 책임진다는 게 이 회장의 뜻이지만, 도매업계가 큰 위기에 봉착한 것은 기정 사실이다. 특히 그동안 도매업계 최대 치부로 지적돼왔던 회원사간 분열 양상은 이 위기 강도를 더욱 배가시키고 있다. 일례로 과거 대 쥴릭투쟁 때도, 그리고 최근 유통일원화 유예 투쟁이 진행되는 동안에도 도매업계는 하나로 뭉치지 못했다. 돌이켜 보면, 지금의 위기는 도매업계가 자초한 셈이다. 줄곧 도매업계는 한지붕 두가족 생활을 지속해왔다. 크게 약국주력과 병원주력 종합도매상으로 양분됐던 것. 이로인해 도매업계는 의약분업 등 과도기를 맞이하면서 병원, 약국, 제약사에 끌려다니는 신세로 전락하게 됐다. 서로를 헐뜯으며 경쟁사 거래선을 빼앗기 위해 병원과 약국에 뒷돈을 주는 출혈경쟁을 지속했고, 이는 결국 대규모 부도사태를 초래했다. 제약사들의 여신강화 등 도매 압박이 강화된 것도 여기서 비롯됐다. 최근에도 이 같은 양상은 계속된다. 국공립병원에서 벌어지고 있는 저가낙찰 현상이 제약사와 사전 협상에서 비롯됐다고는 하지만, 병원들이 성분명 입찰을 진행한다는 점에서 제품 선택권은 도매에게 있음에도 불구, 그 잇점을 십분 활용하지 못했다. 물론 업계 상황은 무시하고 저가낙찰을 종용하는 병원도 잘못이다. 또 도매업체들은 제약사 오더권을 확보하고 원내코드 입성을 해야 입지를 굳힐 수있다는 계산이 1순위였을 것이다. 하지만 저가낙찰로 인한 손실 악화와 업계에 몰고올 추후 파장은 전혀 고려하지 않았다. 나하나 잘 살아보자고 선택한 길이 국내 의약품 유통 시장 혼탁의 근간이 되고 있다는 말이다. 11월 28일이되면 더욱 큰 소용돌이가 몰아칠지도 모른다. 업계 내부에서는 사업포기형 영세업체가 인정 백마진 이외 뒷돈을 뿌리고 다닌다는 우려의 목소리를 높이고 있다. 이렇게 되면 도매업계는 겉잡을 수없는 상황에 직면하게 될 것이다. 서두에서도 강조했지만, 도매업계가 위기에 처했다는 사실을 간과해서는 안된다. 더이상 도랑을 흐리는 미꾸라지 같은 도매업체가 나와서는 안된다. 도매업계에가 대동단결의 모습으로 위기를 타계해 나가야한다는 말이다.

지난 10년간 바이오기술의 발전을 통해서 단백질 구조에 대한 이해는 풍부해졌다. 그러나 전반적인 연구 방향이 기능에 대한 이해 없이 구조에 대한 분석에 치중됨으로써 연구결과가 실질적인 신약연구개발의 혁신으로 이어지지 못함으로써 신약후보물질수는 감소추세다. 신약기술개발에 대한 기여도의 검증도 없이 낙관적인 예측에만 근거 하여 기존의 후보물질 도출방식을 버리고 고속검색기술, 대규모 유전자 뱅크 등의 신기술에 대한 대대적인 투자 확장만 해온 까닭이다. 의약화학 연구자들을 대신해서 새롭게 등장한 생물학 연구자들이 연구개발을 주도함으로써, 전주기적인 신약연구개발의 효율적인 연구수행에 일부 불협화음이 나타나기도 했다. 신약연구개발은 첨단 신기술의 도입이 우선이라고 성급하게 판단하는 경우가 많으나 기존의 연구개발 역량과의 연계, 연구개발 역량과 시스템의 조화로운 전환, 전주기 연구개발 과정에 대한 생산적인 관리가 훨씬 더 중요하다. 정부 부처별로 글로벌신약개발에 대한 관심은 뜨겁다. 융복합이 강조되고 있고 경쟁적으로 신약연구개발에 대한 의지를 표명하고 있다. 그러나 연구주체자의 보유 역량과 시장을 무시한 신약개발의 지원 방향은 바람직하지 못하다. 국내 제약산업의 강점분야인 합성의약품분야의 신물질 설계 및 합성, 고효율 약효검색기술 등을 적절히 활용할 경우에 선진국에 의한 독점화가 가속될 것으로 예상되는 신약개발기술의 예속화를 방지하고 기술력을 한 단계 상승시켜 글로벌 시장의 조기진출을 앞당길 수 있다. AHP(Analytic Hierarchy Process)기법으로 분석한 2010년 한국신약개발연구조합의 ‘신약파이프라인 유형별 상대적 중요도 조사 분석결과에 의하면, 바이오의약품은 정부의 연구개발지원정책항목의 중요성이 높은 것으로 나타났다. 바이오의약품개발에 있어서 보유역량이나 시장성 보다는 정부정책이 많은 영향을 주고 있다는 의미다. 반면에 화합물의약품은 바이오의약품보다 미래시장 성장 및 시장진입가능성, 국내 기술역량에 있어 선호도가 높은 것으로 나타났다. 제약기업은 현재 보유기술역량을 충분히 활용할 수 있는 화합물의약품을 선호하고 있다는 의미다. 2009년부터 바이오시밀러에 대한 이상 투자 열풍이 불고 있다. 글로벌시장 진출경험이 열악한 국내 제약기업의 수준으로는 투자의 사업성을 간과하면 안 될 것이다. 2010년 3월 23일 오바마 대통령이 인준한 미국의료개혁법안에 포함된 Biosimilar Pathway를 분석 해보면 더욱 더 신중한 투자를 고려해야 할 것이다. 국내 제약산업의 생존은 신약연구개발 중심의 혁신형 제약기업과 바이오테크기업의 육성에 달려있다. 제조업 중심에서 글로벌 시장 진출을 목표로 한 신약연구개발 중심 혁신형 제약기업으로 변해야 글로벌 무한경쟁력을 가질 수 있다. 정부는 그동안 국내의 제한된 신약개발 자원을 가지고 힘들게 축적한 많은 연구가 글로벌시장에서 성공할 수 있도록 임상시험에 대한 지원을 대폭적으로 늘린다거나 신약후보물질의 파이프라인 구축 등 혁신적인 투자 활동을 수행한 신약연구개발중심 혁신형 제약기업에 대해서 신약연구개발 전주기에 걸친 재투자 환경을 조성해 주는 방향으로 지원해야 할 것이다. 정부는 제약산업이 성숙할 때 국민건강 주권과 생존권 역시 보존 할 수 있다는 인식에 최우선적으로 공감해야 한다. 자동차를 팔아서 약을 사 먹을 수는 없다.

일반의약품을 바라보는 제약업계의 시선이 달라지고 있다. 또한 제약사들의 일반약 마케팅도 변하고 있다. ‘일반약=대중광고’라는 등식이 점점 사라지고 있는 것이다. 사실 기존 일반약들은 공격적으로 대중광고를 하게 되면 그만큼 매출이 보장됐던 것이 사실이다. 단기간에 가장 쉽게 블록버스터로 등극하는 길이 바로 대중광고였기 때문이다. 하지만 이같은 일반약 전략은 제약사에게도, 약국에게도 그리 매력적인 방법이 아니다. 대중광고가 많을수록 약국의 마진은 줄어들고, 제약사들의 지출도 늘어나기 때문이다. 모 제약사의 유명품목 1년 매출이 1년 광고비라는 소리가 낯설지 않은 이유가 여기에 있다. 이제 제약업계도 새로운 일반약 마케팅을 적극적으로 시도해야 한다. 우루사, 박카스, 활명수, 아로나민밖에 없는 일반약 시장의 다변화를 위해서도 업계의 노력은 반드시 필요하다. 라미실을 출시하고 있는 노바티스의 경우 아이폰 어플을 개발해 일반약 마케팅에 적극 나서고 있고, 후시딘이나 레모나 등은 자체 브랜드 홈페이지 운영을 통해 좋은 반응을 얻고 있다. 상당수 제약사들이 이제는 스마트폰 어플과 트위터 개발 등을 통해 일반약 활성화에 나서고 있다. 또한 트위터 활용과 커뮤니티사이트를 이용한 마케팅은 자연스럽게 바이럴마케팅(입소문 마케팅)이 될수 있다는 점에서 주목받고 있다. 전문언론을 활용한 일반약 마케팅도 파급력이 엄청나다는 점에서 앞으로 더욱 보편화될 것으로 보인다. 일반약 시장이 오랫동안 긴 터널속에 있었다고 누구나 이야기한다. 하지만 정부의 잇단 규제정책이 본격화되면서 이제 일반약 시장은 오히려 호기를 맞을 것으로 전망된다. 이제 일반약 활성화를 위해 정부와 제약업계, 의약계가 모두 힘을 모아야 한다. 제도개선으로 일반약 확대 기반을 마련해야 하며 제약사들은 보다 차별화한 마케팅 도입을 통해 의약사들에게 양질의 이익을 제공해야 한다. 11월 17일 데일리팜이 주최하는 일반약 활성화 미래포럼은 이런 점에서 의미가 매우 크다고 할수 있다. 미래포럼을 통해 새로운 일반약 시장 트랜드를 볼수 있고, 제도적 문제점을 짚어볼 수 있기 때문이다. 이번 미래포럼은 침체된 일반약 시장에 새로운 바람을 불어넣을수 있을 것으로 보이며, 일반약 제도개선의 초석이 될 수 있을 것으로 기대된다.

대형병원들이 입찰에서 1원 낙찰이 점점 늘어나고 있는 실정이다. 도매업계나 제약업계 모두 시장형실거래가 상환제가 도입되면 부작용으로 인해 제도가 실패할 것이라고 전망했다. 하지만 최근 대형병원 입찰을 보면, 이 제도는 너무 안정적으로 정착되고 있다. 정부가 원하는대로 제약사들와 도매업체들은 대형병원 코드 입성을 통해 손해를 보더라도 일단은 저가 낙찰을 진행하자는 분위기다. 특히, 입찰을 진행하고 있던 병원조차도 예상치 못하게 제약사들의 입찰 경쟁이 가속화돼 1원 낙찰의 규모는 점차 커지고 있다. 이는 비단 일부 대형 병원에 국한된 문제는 아니다. 병원들의 입찰을 진행하면 할수록 병원에 입성하려는 제약사들의 출혈 경쟁은 점차 심해질 것으로 예상되며, 이에 따라 1원 낙찰의 규모도 점차 늘어날 것으로 예상되기 때문이다. 이 과정에서 이득을 보는 이들은 병원과 정부 뿐이다. 의약품 공급을 통해 마진을 얻어야 하는 제약사들의 이익은 점점 감소하게 되는 것이다. 1원 낙찰만은 제발 막자고 부르짖었던 도매업체들과 제약사들의 외침은 공허해졌다. 일부에서는 이 제도는 어차피 계속 이어질 제도는 아니라서, 이렇게라도 몇 년만 버티자는 소리까지 나오고 있다. 설령 제도가 몇 년 내 바뀐다고 해도 이런 식으로 위기를 넘길 생각만 한다면 제약업계는 발전도 없고 미래도 없다. 앞으로 제약사들이 과거의 제도와 방식에 얽매여 1원 낙찰만을 고수한다면, 틀림없이 몇 년 내 헛장사만 하는 날이 오게 될 것이다.

실패한 시장의 실패한 국가 치료 시장형 실거래가 상환제(저가 구매 인센티브 제)의 시행과 함께 여러 가지 우려스러운 현상들이 나타내며 관계 주체들과 정부를 긴장시키고 있다. 먼저 나타난 것은 병원입찰에서 나타난 ‘1원 입찰’과 담합의 수단으로서 저가구매 인센티브 제도가 악용될 수 있다는 사실의 단초가 드러난 일 등이다. 건강보험 제도는 애초에 실패한 시장에 대한 국가의 보완 기능으로서 나타났다. 건강을 돌보는 의, 약 서비스의 경우에 이것을 시장의 기능에 맏길 경우에 국민의 건강이 제대로 보장받을 수 없다는 사실로부터 비롯한다. 서비스 제공자는 환자의 생명을 담보로 고가의 서비스료를 요구할 수 있고 환자는 제공되는 서비스에 대하여 무지한 것이 일반적이기 때문에 대등한 흥정을 할 수 없다. 따라서 시장에서 형성되는 의, 약 서비스의 가격은 그 정보의 불평등성 만큼 높은 가격으로 형성되게 되며 그렇게 비싼 서비스를 지불할 능력이 없는 일반 서민들은 제대로 서비스를 구입할 수 없게 된다. 이것은 곧바로 생명권, 건강권, 인권, 및 삶의 질을 저하시키고 국민통합을 해치는 문제가 된다. 이러한 점 때문에 시장의 실패를 치료하기 위한 ‘국가적’ 수단으로서 건강보험이 도입된 것이다. 건강보험은 의, 약의 가격을 통제하고 비용의 지불자와 수혜자를 분리시킴으로써 의, 약의 수혜의 폭을 넓히고 그것에 대한 국민적 권리를 확보하도록 하였다. 하지만 이러한 ‘국가’기능의 성공에 만족할 시간도 없이 가파른 재정지출의 증대로 인하여 ‘국가’기능의 비효율 문제가 대두되었고 이제는 ‘국가’를 치료할 대안을 또다시 시장에서 찾으려는 흐름이 나타나고 있는데 시장형 실거래가 제도는 실패한 국가의 문제를 한번 실패했던 시장이 치료, 보완할 수 있는가에 대한 실험의 하나이다. 문제는 실패한(?) 국가를 치료할 시장이 여전히 정상적인 시장의 기능을 할 수 없는 상태에 있다는 사실인데 실례로 약의 소비가 의사의 상품명 처방에 예속된 이상 의약품의 가격을 자유로이 흥정할 수 없다. 따라서 국가를 보완할 정상적인 시장기능 대신에 ‘1원 입찰’이나 담합과 같은 부정적 행태가 먼저 고개를 들고 있다. ‘1원 입찰’의 기전은 병원의 사용약 리스트에 등재되기 위한 편법으로 사용되는데 1원이라는 극단적 가격으로 병원 처방에 등재가 되고 나면 병원 내 사용에 대해서는 매우 제한된 공급을 하고 외래 약국에 대해서는 상한가격에 공급을 함으로써 외래 처방에서 발생되는 이익으로 원내처방의 손해를 보상받을 수 있다는 계산에서 나오는 것이다. 문제는 이것이 명백한 현행법 위반이라는 사실이다. 우리나라 공정 거래법은 불공정 거래행위 사례를 12개의 일반 불공정 거래와 3개의 특수 불공정 사례로 나누어 구체적으로 제시하고 있는데 일반 불공정 사례로서 ①부당한 거래거절 ②거래조건 등의 차별적 취급 ③집단배척 및 집단적 차별취급 ④차별대가(對價) ⑤부당염가 및 부당고가 매점... 등으로 제시하고 있는데 ‘1원 입찰’ 및 외래 약국에 대한 상한가 공급은 이 다섯 가지 유형에 모두 해당하는 불공정 사례라는 점이다. 즉 병원에 입찰 한 가격으로 외래약국에 공급하는 것을 거절하고 거래가격(조건)을 차별하고 병원과 약국을 집단적으로 차별하며 차별대가가 병원에 귀속되도록 하고 병원에 대한 부당 염가, 외래 약국에 대한 부당 고가의 정책을 취하는 형태인 것이다. 담합을 의심케 하는 사례에 거래를 제시한 모 중견 제약의 경우에 일부 담합이 의심되는 약국에 대해 50%의 할인을 적용한 거래를 제시한 후 일반 약국에 대해서는 적용할 수 없는 ‘시장조사’형식의 지역 영업소의 행동이었다고 변명하고 있다. 이 역시 불공정 거래일 뿐 아니라 불법적 담합의심행위를 전제로 하고 있기 때문에 ‘국가’의 실패를 보완할 건전한 시장기능의 모습으로 볼 수 없다. 이렇게 정상적이지 못한 시장이 ‘국가 기능’을 대체한다고 하였을 때 나타날 수 있는 문제는 시장이 보완을 하기를 바랬던 문제를 악화시킨다는 점이다. ‘1원 입찰’의 문제는 정상적인 소비보다 소비량을 늘리는 문제가 있다. 즉 원내에서 사용된 약에서 발생된 손해를 메꾸기 위해서는 원외 사용이 늘어나야 하는데 정상 거래에서의 원내, 원외 사용량을 합친 만큼의 외래 처방이 발생해야 총수익이 같아질 수 있고 원내사용에서 손해가 발생된다면 그것보다 훨씬 많은 처방이 이루어져야 하므로 이윤을 추구하는 공급자(제약회사)입장에서 원외처방 발행을 더욱 졸라댈 수 있고 병원입장에서도 원내 사용량에서 발생되는 인센티브를 처방 발행의 대가로서 인식할 때는 인센티브의 발생조건으로서 외래처방을 늘리는 동인이 될 수 있다는 점이다. 담합의 경우- 극단적으로 약국의 실소유주가 의사 자신일 경우에는 인센티브가 그대로 자신의 이익에 귀속되기 때문에 처방행위가 그로 인한 이익으로 연결되지 못하도록 하는 장치로서 의약분업의 정신을 위배하는 결과가 되고 이 역시 약사용의 증가로 인한 재정적 손해와 함께 약의 과다 복용에 의한 건강상의 피해를 환자에게 끼칠 염려가 있는 것이다. 약사회는 시장형 실거래가 제도의 원만한 정착을 위하여 지역 약사회의 공동구매를 통한 할인과 그 할인 품목의 지역 처방 목록 등재와 같은 조치를 통해서 부작용을 최소화 하고 인센티브가 적절히 발생되고 분배될 수 있도록 하는 방안을 제시해 놓고 있다. 그것은 실패한 시장에 무작정 국가 기능을 보완하라고 맡길 것이 아니라 충분히 검토되고 준비된 조건에서의 제한된 시장이어야 하다는 주장이다. 또한 ‘실패한 국가’를 보다 ‘충실한 국가’ 로 치료하는 방안을 동시에 추구해 나가야 한다. 일례로 현재 약제비 폭증의 원인이 되고 있는 노인성 질환용 신약(항경련/신경 통증약, 치매약, 파킨슨씨 병약)등의 약가 책정에서의 실패가 폭발적인 약제비 증가의 주된 원인이 되고 있다고 보이는데 소비의 폭증이 우려되는 약의 가격과 소비의 조절의 실패는 보다 면밀한 ‘국가 기능’의 보강으로서 달성될 수 있음을 망각하지 말아야 한다.