지난 1일부터 시장형실거래가제도가 본격 시행됐다. 지난 9월 10일 제도가 처음으로 도입된 부산대병원 의약품 입찰에서 사단이 벌어지더니 최근 경희의료원까지 말 그대로 우려가 현실화되고 있다. 이를 두고 병원협회, 제약협회, 도매협회 등 약업계를 대표하는 단체들은 제도 폐단을 지적하며 대책을 마련해야 한다고 한 목소리를 내고 있다. 먼저 제도 폐단을 지적하고 나선 단체는 아이러니 하게도 시장형실거래가제도를 주도하고 있는 병원계와 최대 피해자라며 울분을 토하고 있는 제약업계였다. 병협과 제약협회는 시장형실거래가제도는 국민 불신과 업계 출혈경쟁을 유도, 국내 제약산업을 위기로 몰아넣고 있다며 바람직한 보험의약품 상환제도 도입을 위한 공동 연구용역 의뢰를 검토하겠다고 밝혔다. 이어 제약협과 도매협회 수뇌부도 만남을 가졌다. 제약협과 도매협의 만남도 우숩기로 따지면 만만치 않다. 부산대병원 등에서 1원 낙찰이 속출하자 그 책임을 서로에게 떠밀었던 주인공들이기 때문. 제약협과 도매협은 칼자루를 쥔 일부병원들이 인센티브에 대한 과욕으로 1원 낙찰이 속출하는 등 폐단이 드러나고 있다고 지적했다. 그리고 1원 낙찰 등 터무니 없이 낮은 가격에 의약품을 공급하는 것은 부당염매라고 지적, 법적검토의 뜻을 표했다. 물론 시장형실거래가제도를 둘러싼 폐단을 보고 있으면, 이들 3개 단체가 손을 맞잡은 것은 분명 반가운 일이다. 하지만 문제는 대외석상에서는 '우리는 깨끗하다. 제도가 문제다'고 외치면서도 뚜렷한 혜안을 제시하지는 못하고 뜬구름 잡는 식, 특히 제 식구 단속 하나 제도로 못하고 있다는 점이다. 협회 의지와는 달리 뒤로 호박씨를 까는 병원, 제약, 도매상이 있기 때문이다. 병원계는 인센티브를 받기 위해 온갖 경우를 수를 따지며 입찰 방식을 강구했고, 급기야 공급 거부 제약사 제품은 원내코드 삭제라는 강력한 카드 까지 꺼내 들었다. 결국 국내제약사 옥죄기에 성공 할 수밖에 없는 상황인 것이다. 또 제약은 1원 낙찰 등 덤핑낙찰을 놓고 도매와 옥신각신하더니 말뿐인 공급거부를 시사했다. 한편으로는 너너 할 것 없이 공급 계약서에 도장을 찍고 있었던 것. 도매 또한 유통일원화 유예를 위해서는 입찰 질서를 지켜야 한다고 외치면서도 앞다퉈 저가 투찰을 감행했다. 물론 저가 투찰 뒤에는 제약사가 있다는 핑계 아닌 핑계를 대면서 말이다. 복지부는 이 같은 상황을 즐기고 있다. 1원 낙찰 속출 등 시장 질서가 급격하게 흐려지고 있음에도 뒷짐만 쥐고 있기 때문. 이는 다름아닌 병협 등 3개 단체가 시장형실거래가제도 폐단 수정을 위해 무엇을 해야 할지를 명확히 해주는 상황들이다. 이제는 업계 스스로가 명확한 혜안을 제시해야 한다는 말이다. 답은 간단하다. 사리사욕을 채우기 위해 호박씨까던 업계 모두가 욕심을 버리면 된다. 먼저 병원, 제약, 도매는 비상식적인 저가 낙착에 의한 의약품 구매와 납품 방법을 지양하고 적정약가 유지를 위해 전략을 바꿔야 한다. 또한 정부 당국은 최근 급격하게 혼탁해지고 있는 의약품 입찰시장 상황을 인지하고, 하루빨리 제도를 손질해야 한다.

경기도가 유효기간 경과 의약품 보관·진열에 대한 약국 행정처분 기준이 경감될 것이라고 발표하자 지자체의 역할에 관심이 모아지고 있다. 여기에 물밑에서 경기도약사회의 노력도 상당했던 것으로 알려졌다. 유효기간 경과 의약품 보관·진열로 적발된 약국은 업무정지 3일(1차)의 행정처분을 받았다. 반면 의료기관은 같은 사안으로 적발됐을 경우 1차 시정명령에 그쳤다. 형평에 맞지 않는다는 것이다. 이에 경기도약사회는 정책위원회 주도로 약국과 관련된 불합리한 규제를 찾아내 건의했고 경기도는 이를 수용, 복지부로부터 약사법 개정 약속을 받아낸 것이다. 지역약사회와 지자체의 노력으로 전국 약사들이 혜택을 보게 된 셈이다. 결국 약국도 유효기간 경과약 관리 미숙으로 적발됐을 경우 시정명령으로 행정처분이 경감될 가능성이 높아졌다. 대한약사회도 약사법과 의료법의 형평성을 맞추기 위해 분업 이후 꾸준히 노력해 왔지만 별다른 성과를 내지 못한 게 사실이다. 약국과 관련된 불합리한 규제 개선이 타당하고 합리적이라면 못할게 없다는 것으로 보여준 사례다. 특히 차기 대권주자로 분류되는 김문수 지사의 힘도 무시하지 못했을 것이라는 게 약사회 안팎의 분석이다. 16개 지역약사회가 불합리한 약국 규제사항을 정리, 지자체와 공동으로 개선작업에 나선다면 1년에 16개의 과도한 규제가 개선될 수 있다는 이야기다. 경기도약 김대원 부회장도 "상기와 같은 행정처분 감경조치를 이끌어 낸 것은 조그만 쾌거"라며 "앞으로도 약사법을 비롯한 관련 규정과 각종 불합리한 규제에 대해서는 검토를 통해 지속적으로 지자체 및 정부부처에 개선을 건의할 것"이라고 밝혔다. 지자체와 지역약사회의 노력이 약사법 개정까지 이어지는 훌륭한 선례가 남았다.

“오랜만에 정식으로 약사들의 축구대회가 열려 기쁩니다. 이것이 더 발전하여 최용희 선생(부천팜유나이티드 감독)이 생각하는 세계약사축구대회가 한국에서 열렸으면 합니다. 브라질, 이탈리아. 일본, 중국, 베트남, 미국, 캐나다, 영국, 프랑스, 스위스, 몬테네그로 등에서 오신 약사들이 모여서 서울에서 축구대회를 한다면 정말 신나는 시간이 될 것 같습니다.” 이번 전국약사축구대회에 서울지부 대표로 출전한 박광준(심평원) 약사님의 포부다. 그 방법론으로 세계 약사학술대회와 겸해서 친선축구대회를 여는 것을 검토해 보든가 아니면 우선 일본, 중국 등과 약사축구대회 교류를 하는 방법도 좋을 것 같다고 제안했다. 지난 3일 대한약사회 주최로 충남 천안축구센터에서 전국 11개 시·도약사회에서 12개 팀 총 300여명의 선수들이 출전해 제1회 대한약사회장배 축구대회가 열렸다. 지난 대회 결승전에서 부천시약에 3:0으로 완패한 것을 설욕하면서 'FC서울팜'이 승부차기까지 가는 접전 끝에 부천시약이 주축인 경기(화합)팀을 4:3으로 누르고 극적으로 우승했다. 수비가 강해야 우승한다 이번 대회는 기존의 절대 강자라 할 팀이 안심할 수 없을 정도로 타 지역 팀들의 실력이 올라가고 있음을 보여주었다. A, B조 모두 동률인 3승1무1패나 2승2무1패인 팀이 세 팀이나 몰려있었다. 20대 선수가 한 명도 없는 약체라 평가받던 강원팀이 22명의 급조된 팀임에도 불구하고 예상과 달리 선전한 것만 보아도 알 수 있다. 그리고 어쩌면 당연하다고 여길 수도 있지만 공격보다는 수비가 강한 팀이 우승할 수 있다는 것을 보여주었다. 우승한 서울시약은 조별예선 및 결승전까지 6게임동안 단 한 점도 내주지 않는 수비(득점 11, 실점 0)를 선보이며 우승했다. 서울팀은 40~50대 수비선수들이 전 게임을 소화 해냈고, 수비수 최두주 선수는 결승전에서 사실상 골과 다름없는 슛을 몸으로 막아내는 등 서울시약의 우승에 결정적인 기여를 해 공격수도 아니면서 대회 MVP를 받았다. 앞으로의 더 나은 대회를 위해 몇 가지 개선할 문제점도 있었다. 먼저 하루에 팀당 5~6 번의 경기를 하는 것이 체력적으로 너무 무리인 것 같다. 차라리 4조로 나눠 각조 1위팀이 준결과 결승을 치루는 식으로 바꾸는 것도 검토해 볼 일이다. 그리고 우승상금이 대회는 더 커졌는데 작년의 반 토막 밖에 안되는 것도 선수들의 사기를 꺽는 일이었다. 물론 예산도 한정되어 있고 상금보다는 명예가 더 중요하지만, 다른 비용을 좀 줄이더라도 우승상금은 대회의 격에 맞게 현실화해야 할 것이다. 대약 주최의 진정성 보여야 처음 대약 차원에서 주최한 대회에서 일부 임원들이 개회식만 참석하고 경기에는 모습을 보이지 않은 점은 축구 동호인들이 임원들의 진정성을 의심하게 했다. 결승전에 앞서 주최측 귀빈들이 경기장에 없어 사진을 찍기 위해 선수들이 경기를 미루다 결국은 다시 전반이 끝나 쉬어야 할 선수들을 모아 그때야 사진을 찍는 모습은 더 이상 재발되어서는 안 될 것이다. 그렇지 않아도 일부 선수들이 ‘대약 행사에 들러리 서는 것 아니냐’는 불만이 있는 상황이었다. 이왕에 귀한 시간을 내어 축구대회에 참여했다면 임원들이 각 시도지부 팀에 몇 명씩이라도 나눠 경기 내내 선수들과 함께 호흡하며 응원하는 모습을 보여주었으면 좋았을 것이다. 또 어떻게 보면 작은 일이라고 치부할 수도 있지만 한 지부 참가자는 “경품추첨에서 될 수도, 안될 수도 있지만, 추첨함은 훤~하게 다 보이는 것으로, 추첨하는 사람은 눈으로 보고 골라서 추첨하고,..”라고 공정한 추첨에 대한 아쉬움을 나타냈다. 강원지부에서도 추첨 중 항의의 목소리가 나왔다. 이어 그는 “추첨이라 함은 참가자에게 균등한 기회를 제공하면서 공정하게 진행되어야 함에도 추첨자 및 추첨방식, 추첨함 형식이 상식을 배제한 몰염치한 행위로 보였다.”며 이후에는 이런 일이 발생하지 않았으면 한다고 말했다. 축구동호회에 의한 동호회를 위한 대회 전국대회화하면서 몇 가지 문제점들도 있었지만 이런 점을 개선하여 좀 더 좋은 대회로 거듭나길 바라는 마음들이 많다. 부천팀의 김인수 약사는 “우리는 축구를 사랑하기에 약사들끼리 뭉쳤고... 다른 지역들도 자생적으로 약사축구회가 결성이 되고 교류하면서 오늘날 같은 전국규모 대회도 만들었다.”면서 경기가 끝난 후의 인적 물적 결과물이 지역동호회로 남아야 함을 강조했다. 그리고 대회시작 전에도 “이번 대회가 비록 대한약사회주관, 지오영 후원이지만 그 과정은 실무진행이 모두 지역 동호회가 책임지고 해야 하고, 지역약사회는 서로 보조해주는 차원이어야 한다. 축구대회는 축구인과 축구동호회가 주인이고 대한약사회나 지역약사회는 손님이 되어야 한다.”며 축구인의 잔치이자 축구동호회의 잔치가 되어야 함을 강조했다. 이어 “축구동호회의, 축구동호회에 의한 동호회를 위한 대회. 그것이 가장 큰 대회의 원칙이 됐어야 한다.”고 말했다. 이를 큰 원칙으로 전국약사축구대회를 더욱 발전시켜 박광준님의 바람대로 정말로 이 대회가 세계적인 약사월드컵으로 발전하는 계기가 되길 바란다.

최근 공정거래위원회가 일부 제약사에 대한 조사를 단행한 것으로 알려졌다. 이번 공정위 조사는 제보에 의해 이뤄진 것으로 알려져 제약사들의 충격은 이만저만이 아니다. 문제는 공정위 조사가 이미 조사를 실시한 몇 개 제약사에 그치지 않을 것이라는 점이다. 조사가 끝난 제약사 중에서 리베이트 사실 여부에 대해서는 알려지지 않은 상황이지만, 제약사들은 조사 자체에 대해 불안감을 가지고 있다. 사실 털어서 먼지 안 나는 제약사가 없다는 것이 제약업계의 중론이기 때문이다. 회사에서 리베이트를 하지 않는게 방침이라 해도 영업직원 사이에서는 개인적으로 알게 모르게 리베이트를 제공하고 있는 것이 현실이다. 일부 제약사에서는 이 같은 행위를 알면서도 묵인하는 경우도 있고, 때에 따라서는 개인적으로 돈을 쓰면 인센티브 명목으로 채워주는 사례도 다반사다. 이들 제약사들이 공정위의 처벌을 받는 것은 당연한 일이다. 결국에는 법을 어긴 행위이기 때문이다. 하지만, 일부 제약사 중에서는 영업 사원의 포상금을 노린 악의적인 제보에 의한 희생양이 되는 사례도 발생하게 된다는 것은 문제의 소지가 있다. 정부는 이 같은 행위에 대해서는 제약사를 보호할 최소한의 안전장치를 마련하는 작업이 필요할 것으로 생각된다. 공정위의 조사가 리베이트를 없애기 위함이지 제약사를 처벌하기 위한 조사는 아니기 때문이다. 리베이트를 없애기 위해서는 제약사의 노력도 선행돼야 하겠지만, 정부도 제도적인 장치를 보완해서 제약사들에게 더 좋은 사업 환경을 만들어줘야 할 것이다.

새로운 약대 6년제의 약학교육체계를 통해 한층 업그레이드된 신약사들이 배출되는 2015년 6년제 신약사 시대 개막에 대비해 4년제를 졸업한 약사들이 무엇을 준비하고 어떻게 대처해야 하는지 약사회 차원의 진지한 고민을 해야 할 시점이다. 약사직능에 충실하고 새로운 약학교육 체계에 적응하기 위해 약사 스스로가 연구하고 공부해 학문적 수준을 높이고 풍부한 임상지식과 약물정보를 습득하는 노력을 게을리 해서는 안 될 것이다. 또 약사회는 약사들이 공부할 수 있도록 동기를 부여하고, 다양한 연수교육 기회를 제공함은 물론 연수교육의 질적 수준을 더욱 강화할 필요성이 있다. 약대 6년제가 성공적으로 안착하기 위해선 기존약사의 재교육을 통한 약사 레벨업과 기존 4년제와 6년제 졸업약사 간의 학문적, 세대적, 정서적 간격과 차이(GAP)를 극복하고 약사로서 동질성을 확보하는 문제가 매우 중요하다. 자칫 이 문제를 약사회나 회원들이 소홀히 하거나 방치하게 된다면 우리는 예기치 못한 어려움과 혼란에 직면할 수 있다는 것을 알아야한다. 약사회는 기존약사들의 재교육을 통한 6년제 졸업생들과의 학문적 차이를 최소화 하는 노력을 전개해야 하고 이를 위해서는 약사회가 주도하는 상설연수원의 설립과 함께 약사들이 시간과 장소의 제한을 받지 않고 필요한 교육을 상시 받을 수 있도록 하는 체제구축이 무엇보다 시급하다고 할 것이다. 일본의 경우 약대6년제를 도입하면서 대학마다 6년제 약학교육의 목적에 맞는 신교육과정(敎育課程) 또는 신 커리큘럼(curriculum)을 시행하고 기존 4년제 약사와의 학제 간극을 줄이기 위해 4년제 과정을 졸업한 약사를 위한 교육사업을 재단법인 일본 약제사연수센터를 중심으로 진행하고 있다. 이제 막 약대 6년제 시행에 들어간 우리의 실정에서 기존 약사와 6년제 신약사와의 간극을 메우기 위한 일본의 사례는 좋은 본보기가 될 것이다. 이에 재단법인 일본 약제사연수센터를 중심으로 진행되고 있는 기존 약사를 대상으로 한 신 커리큘럼 대응연수 교육사업의 주요 내용을 소개하고자 한다. 먼저 일본의 신 커리큘럼 대응연수 교육사업은 후생노동성으로부터의 위탁을 받아 일본 약제사연수센터가 일본약제사회, 일본병원약제사회, 약학대학으로부터의 전문 위원을 위촉하여 연수교육검토위원회를 발족시켜 검토하고 시행된 것이다. 6년제 과정을 졸업한 약사가 배출되는 시기에 맞추어 4년제 과정을 졸업한 약사를 6년제 약사의 교육수준으로 끌어올리기 위해 후생노동성의 보조에 의해 2007년도부터 6년제 약사가 탄생하기 직전의 2012년 3월까지 5년 간 시한으로 4년제를 졸업한 모든 약사를 대상으로 연수교육을 진행했다. 또 신 커리큘럼 대응연수 프로그램 외 졸업 후 5년 이내의 젊은 약사를 대상으로 하는 실무연수 프로그램도 검토 시행하고 있다. 연수교육검토위원회에서는 졸업 직후의 약사에서부터 경험이 풍부한 약사까지 연수 대상자의 다양성과 20만 명을 넘는 교육대상자가 많음을 고려해 지식, 기능, 태도, 각각의 습득 목적에 따라 적절한 내용의 연수교육 프로그램을 준비하는 것을 전제로 해서 검토가 진행됐다. 신 커리큘럼 대응연수교육의 프로그램은 일본 약학회가 6년제 교육과정에 대응해서 작성한 약학교육 모델과 코어커리큘럼을 염두에 두어 6년제 과정으로 확충된 임상약학 및 장기실무실습을 중심으로 각자의 경험과 시간적 여유를 고려해서 필요한 것을, 필요한 만큼, 필요한 때에 선택할 수 있도록 연수 프로그램을 작성했다. 구체적으로 자기연수(CD), 강의연수, 실무연수의 프로그램으로 구성돼 있다. ‘자기연수’는 적절한 기획에 근거해 작성된 교재를 사용해서 학습 가능한 시간을 스스로 선택해 실시할 수 있는 자기연수는 업무가 많고 바쁜 의료종사자인 약사에게는 유용한 학습 수단이다. 일본 약제사연수센터에서는 일본 약학회의 스탠다드 약학 시리즈로부터 자기연수로 학습 가능한 기본적 SBOs(Specific Behavioral Objectives, 도달목표)를 추출해 CD-ROM를 작성했다. 연수를 희망하는 사람은 CD-ROM를 구입해 자신의 컴퓨터(PC)로 공부한다. CD-ROM에는 각 도달목표마다 확인 테스트가 첨부되어 있고, 6년제 교육에서 새롭게 구성된 임상약학과 관련된 커리큘럼 중에서 특히 중요하다고 여겨지는 항목을 연수의 범위로 하고 있다. ‘강의연수’는 일본 약제사연수센터가 주최하는 강의 형식의 연수회이다. 강의 형식의 연수회를 몇 번이나 개최하는 것은 곤란해서 비디오, DVD 등의 매체를 통해서 연수회를 실시하고 있다. 그 외 종래의 일본 약제사연수센 터의 연수의 형식을 답습해 CS-TV 나 인터넷에 의한 강의도 실시한다. 내용은 자기연수에서는 학습 곤란한 응용적 사항으로서 임상약학의 8개 분야(정신과계, 심·혈관계, 호흡기계, 소화기계, 골·관절계, 대사계, 신·비뇨기계, 고위험 환자)에 대해서 그 병태에 대해 전문의 의사로부터 강의를 받고, 약력관리와 복약지도의 실제는 약사로부터 강의를 받는다. ‘실무연수’는 6년제 교육과정에 있어서는 실무실습이 졸업을 위한 필수 과목이 돼 공용시험으로 그 질이 담보되는 1개월의 사전학습에 이어 병원, 약국 각각 2.5개월씩 현장에 참가해 실무실습을 한다. 4년제 교육과정에서는 1개월 정도의 실습기간 밖에 없고 게다가 병원실습은 거의 없는 현 실정이다. 4년제 교육과정을 졸업한 약사는 그 후, 의료의 실제의 현장에서 스스로의 실무 능력을 선배약사가 행하는 것을 보면서 익히고 있지만 자신의 근무장소에서의 경험이 주가 돼 다른 직장에서의 업무 등을 알 수 없기 때문에 편향적으로 되는 것은 피할 수 없다. 그래서 스스로 경험할 수 없는 분야에 대한 연수를 선택해서 받을 수 있도록 실무연수의 프로그램을 개발했다. 실무연수는 졸업 후 5년 이내의 젊은 약사를 대상으로 해서 프로그램이 검토 돼 있다. 현재 검토 중인 연수 프로그램은 약국은 일반분야로서 처방감사, 조제, 약력관리, 복약지도로 하고 특별분야는 한방약 조제, 약국제제, 재택조제 등 업무를 편성했다. 또 병원은 일반분야로서 처방감사 및 조제, 위기관리(risk management)로 하고 특별분야는 병동업무, 치험, 의약품정보, 구급의료, 주사·영양 관리(검토 중)의 내용으로 고안돼 연수 10일간 정도로서 바쁜 약사가 연수에 참가하기 쉽게 배려되고 있다. 약국과 병원에서의 일반분야 연수는 기본적 연수이며, 처방감사와 조제 등의 기본적인 업무에 각각 한방조제나 병동업무 등의 특별한 업무의 연수를 조금씩 가미해서 전체로 10일간의 연수로 설정했다. 한방약 조제 등 중점적으로 연수하고 싶은 경우는 해당 분야의 연수를 선택해 10일간 정도의 중점적 연수를 실시하면 좋다. 실험 등을 테마로 한 연수는 6년제 과정의 실습에서도 행해지지 않기 때문에, 졸업 후 5년 이내의 젊은 약사뿐만이 아 니라, 그 이전에 졸업한 약사나 6년제 교육과정 졸업자가 수강해도 만족을 얻을 수 있다고 생각되는 내용이다.

이달부터 시행된 시장형실거래가제도가 미칠 영향을 업계가 주시하는 가운데 약국가들이 대안마련에 분주하다. 부산시약사회는 차별적인 약품 공급에 대해 공정위에 고발하겠다는 엄포를 놓았고 인천시약사회는 제약사들에 공문을 발송해 저가공급 의사를 물었다. 서초구와 광진구약사회는 문전약국 약국장들과 자체 간담회를 갖고 회원들의 우려를 전달하고 제도 시행에 공동으로 대응해 나갈 것을 제안했다. 12일에는 전국 시도약사회장협의회가 회의를 개최하고 시장형시거래가를 반대하는 성명서를 발표키로 결정했다. 저가구매를 통해 '싸게 약을 살 수 있는 약국'이 출연할 경우 과당경쟁은 불보듯 뻔하고, 문전약국과 동네약국간의 부익부 빈익빈은 더욱 심각해 질 것이라는 예상에 대응책을 마련하고 있는 것이다. 하지만 일각에서는 이 같은 노력을 비웃기라도 하듯 문전약국의 도매설립 움직임이 속속 포착되고 있다. 금융비용 합법화와 맞물리면서 이 같은 유형의 도매는 늘어날 것이라는 예상이다. 도매들은 약품을 싸게 공급받을 수 있어 도매를 소유한 약국은 가격경쟁이 가능한데다 금융비용이 합법화 되면서 5~8%였던 마진이 2.5%로 축소돼 도매마진을 통해 이를 보전할 수도 있어 문전약국의 도매설립은 '1석2'조'라는 것. 최근 서울의 종합병원 약국가에도 도매가 설립된 것으로 알려졌으며 부산에도 올 초 2곳이 만들어져 업계에서는 전국적으로 10여곳이 넘을 것으로 추정하고 있다. 약국의 도매설립, 물론 불법은 아니다. 어떻게 보면 자구책이란 입장일 수도 있다. 하지만 2만여 약국중 도매설립이 가능한 곳이 얼마나 될까. 이를 보는 시선이 곱지 않은 것은 정부시책의 변화에 대응하지 못하는 능력(?)이 부족한 대부분의 약사의 우려가 커지고 있기 때문인듯하다.

저가구매 인센티브제가 이달부터 전격 시행됨에 따라 제약업체, 도매업소, 요양기관의 눈과 귀가 쏠려 있다. 저가구매를 통한 수익을 요양기관에 인센티브형식으로 돌려줌으로써 저가구매를 유도하고 약가 거품을 걷어내 당초 목표인 약가인하를 관철시켜 증가하는 국민 비용부담을 줄여보자는 취지로 만들어진 것이 저가구매 인센티브제(시장형실거래가제)이다. 사실 저가구매 인센티브제도는 본래 입찰병원들을 타깃이라고 보여진다. 이는 ‘바잉파워’를 통한 입찰을 통해 실제 거래 되는 저가구매를 투명하게 함으로 약가인하를 현실화하는 주된 목적을 가지고 있는 것이다. 하지만 9월 들어 시작된 부산대병원 입찰과 경희대병원 입찰을 통해 시작된 결과물을 봤을 때 이 제도는 몇 가지 문제점들이 있다. 그 원인은 대략 몇 가지로 생각해 볼 수 있다. 첫 번째 저가로 의약품을 구매한 요양기관들의 가중평균가를 근거로 가격을 인하하는 제도에서 인하하는 상한선을 둔 점이다. 두 번째는 R&D 투자 비율에 따른 메리트 제공 폭의 문제점이다. R&D 투자금액 대비 30%에서 72%까지 차등을 두고 인하 폭을 조정 해준다는 것이다. 세 번째는 병원의 의약품 사용이 원내와 원외의 비중이 10대 90이라는 점을 간과 한 것이다. 네 번째는 전체 의약품 사용량의 60%에 해당하는 약국들이 저가로 구매할 수 있는 방법이 없다는 점이다. 먼저 국내 제약산업 육성이라는 측면에서 갑작스런 가격인하로 인한 피해가 예상된다고해서 가격을 인하 하는 상한선을 설정한 점은 어느 정도 이해가 간다. 그 폭을 10%로 고정해 상한가의 99% 인하된 가격에 사더라도 그 다음해에 인하하는 폭은 최대 10%인 것이다. 결국 나머지 금액은 정부가 할인해서 산 요양기관에 70%를 제공해야만 한다. 두 번째 문제로 인한 혜택까지 포함하면 최대 3% 정도의 인하만 가능하다는 점이다. 이 상태로는 결국 그 인하 폭으로 인한 의약품 비용 절감보다는 저가로 구매한 병원이 가져가는 인센티브 규모가 엄청날 가능성이 더 커질 것이다. 삼성의료원이나 중앙병원이 2000~4000억원 규모이면 현재 입찰이 시행된 병원들처럼 저가에 사는 경우 그 수익은 70%를 인센티브로 제공 한다 하더라도 몇 천 억원에 이를 전망이다. 이를 충당해야 하는 약가인하는 결국 10%에 해당되므로 정부는 결국 재원부족 사태를 맞을 가능성이 크다. 세 번째 문제는 1원 입찰 사태를 촉발한 점이다. 병원들의 원내 처방으로 사용되는 의약품 규모가 10%이며 원내코드를 입찰을 통해 확정지어야만 원외 처방이 나가는 점을 감안하고 10%에서 1원에 낙찰을 받더라도 수익적 측면에서 90% 원외 처방에서 수익을 충당하면 실제적으로 도매나 제약은 이익이기 때문이다. 게다가 약가인하가 가중평균치를 기준으로 한다는 점에서 앞서 지적했던 인하 폭에서 제약은 절대적으로 주판알을 튕겨 1원 입찰을 용인했을 가능성이 크다. 네 번째 문제는 결국 원외 처방을 수용하는 약국의 입장에서 보면 제약은 절대적인 수익의 근원이므로 저가구매에 응할 이유가 없으며 수익보전 차원에서도 불가를 천명 할 것이 자명하다는 점이다. 처방권은 여전히 의사나 병의원이 가지고 있으므로 구조적으로 약국이 바잉파워를 활용해서 공동구매 등을 이용해 저가구매를 할 가능성은 거의 없을 것이다. 여기서 추가적인 문제점은 같은 요양기관에 공급된 제품의 가격이 규모에 따른 현격한 차이로 나타난다는 점이다. 즉 1원에 공급되는 제품이 약국에는 상한가격으로 공급 되는 것은 분명한 불공정거래다. 이로 인해 발생할 수 있는 본인부담금 차이가 만들어 낼 혼란으로 의약품을 시장경쟁체제로 만들어 버리는 결과를 초래할 가능성이 농후하다. 또한 1원 낙찰을 통해 제공된 의약품의 변칙적인 -불법이라고는 볼 수 없지만- 유통을 통해 원외로 나오는 경우 이를 막을 방법이 없으며 이런 유통은 불 보듯 뻔하게 작동 될 것이다. 병원이 사용하는 적정량보다 많은 수량을 매입하고 미사용 의약품을 다른 도매를 통해 반품내지 교품을 하는 경우 그 의약품이 약국으로 유통되고 수익을 적정하게 분배 하거나 본인부담금 차이를 극명하게 드러내는 경우 10년 의약분업 토대를 일시에 무너뜨릴 수도 있다. 의약품 사용량의 60%에 해당하는 약국의 경우 위의 지적대로 제조사의 주판알에 의한 저가구매를 통한 인센티브는 전혀 받을 도리가 없다는 것은, 3년 한시적임에도 불구하고 초기 진입부터 복지부의 의도나 시뮬레이션과는 관계없이 시장이 움직이고 있다는 점에서 실패의 단초가 될 것을 암시한다. 보험제도가 갖는 의미가 상조에 있다면 전국민 의료보험을 강제화 한 것은 건강의 부익부 빈익빈 격차를 줄여보자는 차원이라 할 수 있을 것이다. 그런데 저가구매 인센티브제도는 국민에게도 실제적인 이익이 환수되지도 않고 대형병원과 도매, 제약이 수익을 적정하게 챙겨가는 제도로 변질되어 갈 것이라는 암울한 예측은 제도 시행 초입부터 원천적 개선 내지 폐지 논란이 일 수 밖에 없음을 부연해 준다. 결론적으로 말해 저가구매 인센티브제도는 애당초 근시안적 시각 설정에 문제가 있다. 처음의 취지가 두 마리 토끼를 동시에 잡을 수 있을 것이라는 확신에서 시작된 것이라면 시행 초기에 드러난 문제점들은 시뮬레이션이나 예측 되는 문제점들은 너무 단순하게 설정하고 진행 한 것이 아닌가 하는 점이다. 큰 영향력을 행사할 제도라면 더 멀리 보되 시장을 먼저 생각해보고 정교하게 설계했어야만 했다. 저가구매 인센티브제를 통한 보험재정의 절감의 목적은 결국 약가거품을 제거해 국민들의 부담을 줄이고 이익이 되는 명분으로 가져가야 할 것이다. 그럼에도 현재 진행 중 드러나고 있는 상황들은 국민들에게 전혀 이익이 되지 못한다. 따라서 저가구매 인센티브의 조속한 보완책이 나와야 할 것이다.

약제비 절감 연동의 첫 수가협상이 지난주부터 본격적으로 실시돼 이번주 클라이막스를 예고하고 있다. 수가를 협상한다는 것은 공단에는 한 해 지출의 규모를 가름할 수 있는 주요 잣대요, 의약단체에는 집행부 능력을 재평가할 수 있는 바로미터라 할 수 있겠다. 알려졌다시피 이번 협상의 최대 쟁점은 약제비 절감 연동이다. 약제비 절감은 그 결과치가 이달 말이나 돼야 확실히 도출될 수 있지만 성과가 미흡할 것은 이미 양 측 모두 인지하고 있다. 다만 연동 기간에 따른 결과치 공개 시점이 협상기간보다 늦다는 점에서 의료계는 그 증감폭을 얼마나 정확히 예측해 마지노선 폭을 가감하는가에 역량을 집중할 것이다. 때문에 의료계는 초반 1차 협상에서 껄끄러워했던 약제비 문제를 수치싸움이 진행될 이번주부터는 본격적으로 테이블에 꺼내 놓을 공산이 크다. 약제비 절감과 관련해 공단은 협상 전부터 초반까지 연동의지를 강하게 드러내왔다. 공단은 협상 전에도 약제비 절감치에 대한 자체적 보정수치를 갖고 있음을 내비치며 "그렇게 충격적으로 비관적이지 않더라"는 말을 흘려가며 의료계를 테이블 안으로 온전히 끌어들이기 위해 공을 들이기도 했다. 문제는 약제비 절감 연동이 양 측의 줄다리기에서 정치적 볼모로 변질될 수 있다는 점이다. 학계와 시민단체는 이미 건정심에서 공식이 나와 논의가 끝난 약제비 절감이 협상 테이블 안에서 '전혀 다른 색'으로 변질될까 우려하고 있다. 실제로 의료계가 약제비 절감 실패에 대해 "리베이트 쌍벌제로 의사들을 매도한 실책 때문"이라고 끊임없이 주장해 온 것은 의료계 스스로 제도의 작동에 정치색을 입혔음을 고백하는 것과 다름 아니라는 것이다. 당국도 별반 다르지 않다. 학계과 시민단체들은 재정위에서 10년 간 역량을 발휘해 온 단체들을 복지부가 단 하룻밤 만에 '아웃'시킴에 따라 동떨어진 단체들이 소위를 구성하게 된 점도 같은 맥락으로 짚고 있다. 시민단체들은 이번에 수가협상에서 처음 적용되는 약제비 절감 연동에 대해 차후 재정 안정화를 위한 지불제도 개편의 시발점으로 의미를 부여하고 있다. 이번 협상이 차기의 선례가 된다는 점에서 양 측의 밀고 밀리는 싸움이 더욱 예의주시되는 대목이다.