요즘 제약업계는 난리다. 기등재약 목록 정비, 약가재평가 등 연이어 약가인하 정책이 쏟아지자 이대로 가다가는 모두 망하겠다고 울상을 짓고 있다. 최근 유가 및 환율 폭등으로 수입 원료값이 오르면서 수익 구조도 갈수록 열악해지는 상황이다. 또한 정부가 복합제 제네릭에 대해 현행 비교용출 대신 생동성 시험 도입을 의무화 하겠다는 방침을 세우자 업계의 부담이 가중된다며 고통을 호소하고 있다. 오죽하면 제약협회가 얼마 전 대통령에게 탄원서를 제출하며 도움을 요청할 정도로 제약업계가 체감하는 어려움은 과거 어느 때보다 절박해 보인다. 제약 영업 현장은 다른 이유로 더욱 난리다. 지난해 공정위로부터 불법 리베이트를 적발당하며 혹독한 시련을 겪었음에도 불구하고 유례없는 ‘쩐의 전쟁’을 펼치고 있다. 지난 상반기 리피토 제네릭 시장 선점을 위해 국내사들이 뜨거운 리베이트 전쟁을 펼친데 이어 하반기에는 울트라셋, 코자 제네릭 발매를 앞두고 풍성한 돈 잔치를 벌이고 있는 것. 불과 얼마 전까지만 해도 영업현장에서 낯선 단어였던 100대100(처방한 금액만큼 현금으로 제공)은 이제 국내사들에게는 익숙해진지 오래며 보다 좋은 조건을 개발하기 위해 온갖 아이디어를 짜내는 분위기다. 일부 업체는 처방 대가로 제공하는 금액을 수개월 전부터 미리 지급하기도 하며 심지어는 일정 금액의 처방을 약속했다는 약정서도 받는 등 리베이트 제공 수법도 갈수록 치밀하면서도 대담해지고 있다. 모 업체의 경우 생동시험을 진행하지 않은 복합제 제네릭이면서도 제품 홍보물에 떡 하니 ‘생동시험을 거쳤다’는 문구를 명시, 망신살이 뻗치기도 했다. 이렇듯 국내 제약업계는 공식석상에서는 고통을 호소하면서도 영업현장에서는 뜨거운 돈 잔치를 펼치는 이중적인 모습을 연출하고 있다. 이런 행태를 접하면 과연 이들이 똑같은 제약사가 맞는지 헷갈릴 정도다. 제약업체들의 주장처럼 국내 제약산업 육성을 위해 각종 규제를 완화하고 약가에서도 합당한 대우를 해주라는 의견에는 전적으로 공감한다. 그렇지만 약가 인하율보다 몇 배나 높은 비율로 리베이트를 제공하는 업체들을 보노라면 마치 고액의 보험금을 타내기 위해 아프지도 않은 데 아픈척하는 일당들의 모습이 떠오르는 것은 단지 기자만의 환상일까. 물론 연구개발에 왕성한 투자를 하고 불법 리베이트를 자제하는 업체들은 분명히 존재하기 때문에 모든 제약사들이 비난받을 필요는 없다. 하지만 정부에 고통을 호소하기 전에 과연 제약사 본연의 임무에 얼마나 충실했는지 묻고 싶다. 지난해 공정위는 처방이 연계됐다면 단돈 만원도 불법 리베이트라는 가이드라인을 적용했다. 기자도 이에 전적으로 동의하는 바다. 어떤 이유로든 국민 건강을 책임지는 사업에 검은 돈이 스며드는 것은 용납할 수 없기 때문이다. 고리타분하고 식상한 얘기이겠지만 제약사들이 본연의 임무를 깨우치고 건전한 영업 분위기를 조성하려는 노력이라도 보여야만 정부에 호소하는 불만이 진정성을 갖출 수 있을 것이다.

양대 ‘파워부처’인 기획재정부와 지식경제부가 대한민국 경제 컨트롤타워 답게 물불 안 가리는 식의 막강한 힘자랑을 포효하듯 했다. 경제논리와 시장주의에 의·약사도 예외 없이 울타리 안에 들어와야 한다는 결정을 내린 것은 우리나라 보건의료체계의 근간을 뿌리째 바꾸겠다는 심산이다. 메가톤급 폭탄을 터뜨린 것에 놀랍기도 하지만 그것조차 일부일 뿐 진짜 의도가 아직 드러나지 않은 것 같아 혼란스럽다. 의·약사를 자본세계의 한 중심에 떨어뜨린다면 병·의원이나 약국은 당연히 자본의 한 도구이자 수단으로 떨어진다. 그렇다면 민영의료보험이나 요양기관 당연지정제 폐지는 수순을 밟지 않을 수 없다. 기획재정부의 ‘ 전문자격사제도 선진화 방안’은 그야말로 지금까지의 성역을 넘는 파괴적인 방안, 그 이상의 발상이다. 라이선스가 없이도 의·약사만 고용하면 얼마든지 병·의원이나 약국을 운영케 하는 것은 다른 말로 공공성의 파괴다. 시장, 경쟁, 자본의 논리가 수반된 병·의원과 약국들이 치열한 영리추구의 늪에 빠질 것은 보지 않아도 뻔하다. 과잉진료와 과잉투약 등의 상술이 전방위로 동원될 상황은 충분히 예측 가능한 일이다. 고용된 의·약사들은 이 같은 상술을 잘하지 못하면 구조조정 대상으로 떨어지는 것도 물론이다. 생명을 좌지우지하는 직종의 직능인들이 소위 장사를 앞장서 해야 하는 장사치 수준으로 떨어지는 것은 생각하기도 싫은 일이다. 그러나 정부는 그렇게 보고 있다고 봐야 한다. 또 1의사 2병원이나 1약사 다약국 등의 소유제한을 푸는 것 또한 마찬가지다. 이는 의·약사들 간에 자본경쟁을 필연적으로 촉발시켜 라이선스의 상업성을 부추길 것이 자명하다. 지금까지 의·약사들에게 라이선스의 배타성을 인정해 왔던 것은 그 직능이 지나치게 상업화의 수단으로 활용되지 말아야 한다는 암묵적 의미가 있다. 이를 풀면 라이선스는 돈벌이의 적극적 수단이 돼도 용인하겠다는 의도다. 의대와 약대를 가는 주된 이유가 기업형 영리추구로 전락한다면 의학과 약학이라는 학문의 권위는 근본적으로 흔들린다. 병·의원과 약국이 상업화에 푹 빠지고 자본에 의한 먹고 먹히는 생존경쟁에 들어선 뒤의 다음 단계에 나타날 일은 쉽게 그려진다. 동네의원이나 동네약국은 줄줄이 파산위기에 내몰릴 것이다. 또 목 좋은 병·의원이나 약국들은 대형자본의 노림수에 잠식당할 가능성이 크다. 이에 대기업들이 가세하면 민영의료보험의 도입은 필연적 귀착점이 된다. 결국 요양기관지정제는 의미를 잃는다. 이는 건강보험이라는 공조직의 위축 내지 와해를 불러와 국민 의료비의 폭등이라는 감당하기 힘든 의료체계를 만들고 만다. 미국의 영리의료체계가 상당한 문제점들로 끊임없이 문제제기가 되는 것을 보고도 굳이 이런 상황을 만들 이유가 있는지 묻고 싶다. 지식경제부의 ‘헬스케어' 산업 활성화 방안 역시 우려되기는 마찬가지다. 이를 신성장동력 과제에 포함시킨 의도를 잘 안다. 그런데 헬스케어서비스에 보험수가를 적용하려면 막대한 재정이 수반돼야 한다. 하지만 공보험 조직이 위축되는 상황을 만들어 놓고 급여범위의 대폭확대 방안을 내놓은 것은 모순이다. 여기에 영리병원 설립 허용까지 제도개선 사항에 넣은 것은 보험재정으로 지급되는 헬스케어서비스가 병원의 상행위에 이용되도록 하는 조치와 다름없기에 국민의 이해를 구할 명분이 없다. 우리는 양 경제부처의 행보가 며칠 차이로 발표된 것이 우연의 일치인지 의문이 든다. 경제논리를 들이댄 잣대가 너무 똑같다. 혹시 양 부처가 수위조절이라도 했다면 정작 주무부처인 보건복지가족부는 과연 앞으로 어떤 의견을 제시하고 나설지 궁금하다. 복지부는 이달 초 방송을 통해 지식경제부의 개략적인 방안이 나오자 해명자료까지 내고 검토한 일도 없고 그럴 계획이 없다고는 했다. 그런데 경제부처의 의견이 복지부로 넘어가지 않은 상태에서 한 입장발표라면 오히려 무책임하다. 우리가 궁금한 것은 경제부처의 의견이 접수됐다는 전제 하에 복지부의 입장을 듣는 것이다. 따라서 주무부처 답게 이에 대한 명쾌하고도 확실한 의견을 다시 밝혀야 한다. 이번 경제부처의 방안들이 의료산업을 선진화하기 위한 목적이 있기에 일견 설득력이 있다는 것을 모르지 않고 또 이해한다. 의료의 산업화 필요성을 어느 정도 인정한다는 것이다. 하지만 반드시 전제돼야 할 것은 공공성을 바탕으로 하지 않으면 안 된다. 상행위가 지나치면 소비자들의 불신이 쌓인다. 병의원과 약국이 이처럼 불신의 대상으로 떨어지면 그 자체가 국민건강의 최대 위협요소다. 법률 제·개정안을 내년 하반기까지 마련한다는 방침이라면 지금부터라도 전문가나 의·약사들로부터 다양한 의견을 반드시 들어야 한다. 그렇게 가지 않으면 공공성과 시장성이라는 두 마리 토끼를 모두 놓칠 수 있다는 점을 곱씹고 명심해야 한다.

최근 대한병원협회를 시작으로 건강보험공단과 의약단체의 내년도 유형별 수가협상이 본격적으로 시작됐다. 올해도 이변이 없는 이상 수가인상폭에 대한 공단과 의약단체 간의 뜨거운 설전과 지난해부터 시행된 유형별 수가협상으로 더 많은 인상분을 가져가기 위한 의약단체 간의 치열한 눈치싸움도 펼쳐질 것이다. 때문에 의약계에서는 이번 수가협상도 공단과 의약단체 간이 사생결단의 기싸움을 벌인 후 1~2%대의 수가인상 결과가 이어지는 방식으로 진행될 것이라는 회의적인 시각이 팽배한 것도 사실이다. 그러나 의료행위에 따라 진료비가 증가하는 현행 행위별 수가제 하에서는 갈수록 공급량을 늘려가는 의약계와 이를 모두 보상할 수 없다는 공단의 지속적인 갈등이 이어질 수 밖에 없는 상황이다. 매년 공단과 의약계 간에 벌어지는 진흙탕 싸움을 해소할 수 있는 방안은 의료계가 자율적으로 의료비를 관리할 수 있는 총액계약제 등으로 지불제도를 개선하는 방향이 대안이 될 수 있다. 물론 짧은 수가협상 일정에서 진료비 지불제도 개선 등에 대한 충분한 합의가 이뤄지는 데는 한계가 있겠지만 돌이켜 보면 협상 테이블에서 이러한 논의가 전혀 없었던 것도 아니다. 그럼에도 불구하고 가입자단체나 의약계에 수가협상에 대한 회의적 시각이 여전히 팽배한 것은 10년 가까이 이어져온 수가협상에서 얻은 교훈을 양측이 전혀 발전적인 방향으로 이끌어 내지 못하고 있기 때문이다. 의약단체는 매년 협상 테이블에서 저수가 정책을 언급하면서도 진료비 지불제도 개선 논의에 대해서는 뒷짐을 지고 있으며 공단도 의약계의 반발을 이유로 적극적인 개선 의지를 드러내지 않은 것이 사실이다. 이제는 공단과 의약단체도 매년 수가인상폭에 몰두해 해소될 수 없는 갈등을 이어가는 상황을 개선해야 한다. 수 차례의 수가협상을 통해 얻은 '학습효과'의 성과를 보여줘야 한다는 것이다. 당장의 수가협상에서 진료비 지불제도 개선과 같은 변화를 이끌어 내기는 힘들겠지만 최소한 올해는 이를 본격적으로 논의하고 합의점을 마련해 가는 분기점이 돼야 한다는 것이다. 이러한 과정이 수반될 때 올해 수가협상은 매년 반복되는 진흙탕 싸움이 아니라 진흙탕 속에서 진수를 발견하는 과정이 될 수 있을 것이다.

약제비 적정화 방안의 핵심인 ‘ 선별등재시스템’이 예상대로 업계에 초강력 태풍으로 휘몰아치고 있다. 이로 인해 선별등재의 핵심사업인 ‘ 기등재약 목록정비’를 놓고 정부와 업계 간에 전면전이 곧 터질 기세다. 복지부와 심평원이 주최한 토론회에서 그 전운을 확실히 느끼게 했다. 기등재약 목록정비는 정부가 아무리 이런저런 수식어를 달아도 ‘솎아내기’와 ‘가지치기’가 주 타깃이다. 그것도 인정사정 봐주지 않는 식이니 업계가 결사항전으로 배수진을 치는 것은 무리가 아니다. 경제성 평가에 대한 정부와 업계의 상반된 시각과 대립이 너무 상반돼 판단하기 어려운 부분들이 너무 많은 것이 결정적인 문제다. 따라서 작금의 사태는 논리싸움이라기 보다는 기싸움 양상으로 확전되고 있어 우려스럽다. 그럼에도 정부는 고지혈증치료제 시범평가가 여전히 문제가 없다며 배수진을 치고 본 평가를 밀어붙일 태세다. 정부가 기싸움에 먼저 시동을 걸었다고 봐야 한다. 그렇다면 정말 경제성 평가 시범사업이 완벽한가를 검증해 보지 않아도 된다는 얘기인가. 경제성 평가는 국가 사업이다. 그래서 업계의 오류투성이라는 주장을 검증하지 않고 갔다가 혹시 모를 오류들이 뒤늦게 발견된다면 그에 대한 대책이 있는지 묻고 싶다. 정부는 스스로 시한폭탄을 안고 가는 위험천만한 행보를 하고 있다. 업계는 가히 융단폭격 수준으로 정부의 시범평가에 오류가 많다고 공세를 퍼붓고 있다. 의사들도 이에 가세했고 일부 외국학자와 변호사들이 또한 업계의 주장에 힘을 싣고 있다. 시범평가가 엉터리라는 주장과 조작의혹까지 나오고 있는 판국이다. 그렇다면 정부는 이런 비난과 비판에 자존심도 없는가. 과연 반대를 위한 반대인지 정부는 검증에 발 벗고 나서야 한다. 재검증을 통해 문제가 없다면 정부는 기등재약 목록정비 사업에 강력한 명분을 얻는다. 사업추진에 탄력을 받을 일을 굳이 피할 이유가 없다. 제약협회가 제안한 ‘독립평가단’ 구성을 정부는 거부할 이유가 없다는 것이다. 기등재약 토론회는 끝장토론식으로 진행됐지만 결코 끝나지 않은 시작에 불과했다. 우리는 애초 토론회가 싸움의 시작을 알리는 전초전이라는 생각을 했다. 예상은 다르지 않았다. 따라서 정부는 한 고비 넘겼다고 생각하면 금물이다. 전향적으로 업계의 여론을 듣고 판단하는 시간을 가기 위해 본 평가 일정을 조금 늦춰도 큰 문제는 없다. 본 평가는 올 한해로 끝날 일이 아니기 때문이다. 오는 2011년까지 진행되는 사업을 매년 업계와 전면전을 치르면서 가기는 어렵다. 정부의 목표를 물론 모르지 않는다. 지난 2006년 약제비 적정화 방안을 내놓을 때 2010년까지 약품비 비중을 24% 이하로 줄이겠다고 국민들에게 공언했다. 2005년 기준으로 약제비 비중이 29.2%였던 것을 감안하면 매년 1%씩 낮추겠다는 목표였다. 이 목표달성을 위해서는 물불 안 가리고 밀어붙이지 않으면 안 될 것이다. 하지만 정부가 지난 12일 189개사에 통보한 올해 본 평가 대상 3675개 품목의 지난해 매출액은 약 3조원에 육박한다. 만약 시범평가와 유사한 평균 30% 선에서 인하율이 결정된다면 올해만 직접적인 매출액 감소가 약 1조원에 이른다. 올 본 평가 대상 약물인 고혈압치료제, 소화기계용약, 소화성궤양용제 등에서 100억대 이상의 대형품목들이 즐비하기 때문이다. 정부가 유념해야 할 것은 한번 줄인 약제비 비중이 다시 올라가지 말라는 보장이 없다는 점이다. 제약사들이 앉아서 그 엄청난 손실을 감수할리 없다는 것이다. 어떻게든 매출손실을 복구할 대체약물 개발이나 라이선스가 이뤄지고 그 약물이 경제성평가에서 우수하게 나온다면 약값을 되레 올려주는 상황을 감안해야 한다. 결국 약제비 비중은 장기적으로 줄지 않거나 되레 증가할 개연성이 없지 않다. 다시 말해 저렴한 약가정책이 일정 기간은 재정절감 효과를 보겠지만 중장기적으로 보면 재정을 절감할 전가의 보도가 되지 못한다. 국민들에게 꼭 필요한 약물은 고가라고 해도 정부는 공급할 수밖에 없는 입장이라는 것을 간과하면 안 된다. 우리는 정부의 재정절감 의지를 반대하는 것이 아니다. 보험약이 준공공재적 성격을 갖고 있기에 꼭 필요한 의약품만 선별등재를 해서 저렴하면서도 효과는 좋은 약물을 공급해야 하는 책무가 정부에게 분명히 있다. 하지만 경제성평가는 신약평가 보다 더 어려운 작업이라는 것은 주지의 사실이다. 글로벌 신약을 내지 못한 우리나라가 경제성 평가 잣대를 짧은 기간에 완벽하게 만든다는 것은 불가능에 가깝다. 실로 너무나 많은 변수들이 있어 오류 가능성이 열려 있다는 것이다. 따라서 오류 가능성이 제기되는 사안에 대해서는 오히려 기회로 삼아 치밀하게 재검증을 하면서 나아가야 한다. 귀를 열고 업계의 소리를 반영했으면 한다. 대통령에게 탄원서까지 낸 국내 제약사들과 외국 학자까지 동원한 외자 제약사들이 함께 손잡고 맞대응하는 것을 쉽게 봐서는 안 된다.

병원약사 인력난이 여전히 심각하다. 그럼에도 정부는 대책은커녕 무슨 배짱인지 여전히 모르쇠로 일관하고 있다. 그래서 앞으로도 개선의 여지가 있기를 기대하기 곤란한 것이 진짜 걱정거리다. 병원약사회가 지난 5월 조사해 최근 발표한 결과를 보면 조사대상 병원중 야간약국이 정상적으로 운영되는 곳은 51%에 불과했다. 작년에 이어 올해도 야간약국을 정상적으로 가동하지 않는 배짱운영을 하는 병원이 절반에 달하는 것은 어물쩍 넘길 일이 아니다. 이들 병원중 21%는 아예 운영을 중단한 상태이기도 하다. 환자들이 약화사고의 위험성에 무방비로 노출돼 있는 셈이다. 병원약사회가 올해 초 조사한 조제건수를 봐도 병원약사 부족으로 인해 1명당 조제건수가 법정한도를 이미 넘어섰다. 병원약사 1명이 1주일간 조제한 수는 입·퇴원조제, 외래원내조제를 모두 합산해 평균 1458건이다. 휴일을 넣어 안분해도 1명당 1일 200건이 넘는다. 의료법 시행규칙 제38조(의료인 등의 정원)제1항1호에서 정한 160건을 이미 초과했다. 병원약사의 위치 또한 불안하다. 야간약국의 경우 정상 운영하는 곳이라고 해도 비정규직 병원이 75%에 달하고 정규직만을 채용한 병원은 고작 20%다. 정상 운영되는 병원도 언제든 야간약국이 폐쇄될 여지가 있다고 봐야 한다. 병원약사 인력이 이처럼 기근상황에서 벗어나지 못하는 가장 큰 원인은 물론 처우에 있다. 보건의료노조가 국회에 제출된 자료를 분석한 결과에서 보면 열악한 임금조건이 적나라하게 드러난다. 2006년 기준으로 서울지역 6개 사립대병원의 대졸 여약사 초임은 2834만원으로 조사됐다. 이는 이들 병원의 대학 교직원 대졸초임 평균 3248만원 보다 작고 병원 사무직 2946만원 보다 낮은 수준이다. 병역을 감안한다고 해도 약사 라이선스를 과연 인정해주는 수준인지를 의심케 한다. 문제는 경력이 쌓일수록 일반 직원과 차이가 더 커져 병원약사들의 이직을 부채질한다는데 있다. 근속년수 5년차 병원약사의 평균임금은 3399만원이지만 대학직원은 4200만원, 병원직원은 3559만원으로 차이가 더 벌어졌다. 병원협회도 인력상황을 들여다 본 결과 역시 상황은 그랬다. 전국 300병상 미만의 수련병원들은 100병상 당 약사수가 채 1명이 안 되는 0.9명에 그쳤다. 지방 중소도시만 따로 보면 더 심각한 수준이다. 100병상당 약사 수는 500~300병상이 0.9명, 300~200병상이 0.7명, 200병상 미만이 0.6명 등이다. 약사를 아예 두지 않은 병원이 적지 않다는 얘기다. 약제부서에 약사가 없다면 과연 그것이 병원이라고 할 수 있는가. 약사가 없거나 부족하면 간호사나 비약사 직원 등이 조제한다는 것 밖에 되지 않는데, 환자가 이를 안다면 기겁할 일이다. 병원약사의 이직률이 높은 것도 문제다. 병원약사회가 올해 이직현황에 대해 들여다 본 결과 2007년 기준으로 병원약사의 3년 내 이직률이 무려 68%다. 1년 이내의 이직자도 30.4%다. 그런데 문제는 이직의 주된 이유다. 병원약사의 열악한 조건이 개선되지 않는다면 이직을 막을 수 없다는 반증이다. 이직자중 41%가 제약회사나 약국 등으로 전직하고 있다는 것이다. 병원약사들은 자신들의 미래를 병원으로 보고 있지 않다는 것을 잘 웅변해 준다. 우리는 지난해 현행 의료법 시행규칙의 병원약사 채용 의무규정이 지나치게 단순하게 돼 있는 것을 현실에 맞게 고쳐야 한다고 지적했었다. 그러나 정부는 여전히 묵묵부답이다. 단순히 조제 수를 기준으로 하는 것을 지양하고 처방전수, 조제건수, 조제제수 등을 감안한 환산지수 산출이 이뤄져야 한다. 또한 입원환자 및 외래원내조제 환자 등을 모두 감안한 1인당 적정 환자수 등을 정부가 면밀한 조사를 거쳐 전문가들의 연구를 통해 마련해야 한다. 그래야만 이를 기준으로 한 환자 지향의 다양한 병원약사 직능개발이 가능하다. 병원약사는 임상약제, 약물정보(DI), 약물 이상반응(ADR), 약물혈중농도 모니터링(TDM), 항암제 주사관련 업무, TPN(정맥영양수액)이나 ACS(항응고약물 서비스) 업무 등의 분야에서 반드시 필요한 직능이다. 지금도 이들 업무를 하고 있기는 하지만 지속적으로 확대될 필요가 있다는 것이다. 이는 약물치료의 효율성과 안전성을 제고하는 일이기에 너무나 중요하다. 병원약사 인력난은 약대 6년제 시행과 더불어 오는 2013~14년 2년 동안 2천여명의 신규인력이 배출되지 않기 때문에 그야말로 위기에 빠질 우려까지 있다. 따라서 특단의 대책이 필요하다. 병역 대체가 그 하나의 방법으로 떠오르고 있다 시의적절하다고 본다. 남약사들이 군복무를 병원약국 근무로 대체 가능하도록 하는 방안인데, 한시적으로 운영한다면 여론의 지지를 받을 듯싶다. 병원약사회가 이를 건의할 움직임을 보이고 있는 것에 주목이 가는 만큼 관계기관은 전향적으로 검토해야 한다. 보다 근본적으로는 병원약사에 대한 병원들의 처우개선이 꼭 병행돼야 하는 것은 두말할 나위가 없다. 병원에 가도 약사가 없거나 있어도 비약사가 조제하는 사태는 더 이상 방치될 일이 아니다.

의약분업 이후 천문학적인 누적적자에 빠졌던 건강보험재정이 지난 몇 년간 불안한 가운데서도 빠르게 안정돼 가고 있는 것은 다행스러운 일이다. 특히 올 들어서는 그 안정세가 확고하게 자리를 잡는 모습이 매우 인상적이다. 건강보험 파산이라는 초유의 위기를 지나온 것이 불과 몇 년 전인 것을 생각하면 그야말로 격세지감이다. 건보재정 흑자규모가 예상을 훨씬 초월하는 규모를 보이고 있기 때문이다. 불과 엊그제 같던 건강보험 파산위기가 언제 일인지 생각나지 않을 만큼의 흑자를 내고 있다. 언뜻 봐서는 이렇게까지 남는 장사를 해야 하나 싶을 정도다. 지난 8월말 현재 건보재정 누적수지 흑자규모는 무려 2조4487억원에 달한다. 올 1월 9161억원의 누적흑자가 8개월 만에 2.6배 이상 증가하면서 유례없는 진기록을 세운 것이다. 더구나 올해 누적수지는 매월 단 차례도 뒷걸음질 치지 않은 채 증가일로를 달려왔다. 이런 추세라면 올해 전체로는 3조원 가까운 누적흑자가 가능할 것이라는 예상도 가능하다. 이는 지난 4월까지 1조원대의 누적흑자가 5월에 갑자기 2조원대로 껑충 뛰더니 그 신장세가 멈추지 않고 있기 때문이다. 건보재정 안정화의 바로미터라고 할 당기수지도 4월 한달만 빼고는 7개월 연속 흑자를 낸 것이 예의 주목된다. 이에 힘입어 올 들어 전체적으로는 1조5536억원이나 되는 흑자를 냈다. 작년의 경우와는 완전히 대조적이다. 지난해에는 하반기에 들어서면서 당기수지가 내리 적자를 보이면서 건보재정이 다시 위기에 빠지는 것 아니냐는 우려가 대두됐었다. 결국 지난해 연간 당기수지는 2847억원의 적자를 기록했다. 하지만 올해 월별추세에 보듯 이 같은 우려는 말끔히 씻겼다. 작년 당기수지 적자를 감안한 올 8개월간의 흑자반전 증가규모는 1조8383억원에 이른다. 당기수지도 이런 추세라면 올 연말까지 2조원을 바라볼 수 있다는 예상이 나온다. 누적수지가 중장기적인 재정 안정성의 지표라면 당기수지는 단기적 안정화의 좌표에 비유된다. 따라서 건보재정은 올해의 월별 지표로만 보면 더 이상 걱정하지 않을 단계에 진입했다고 할 만하다. 건보재정은 국가보건의료체계의 근간을 떠받치는 요소라는 점에서 그 안정성 지표는 대단히 중요하다. 그런 차원에서 재정 안정화 관리는 이제부터 시작이라는 생각을 해야 한다. 그래서 유례없는 흑자행진에도 여전히 우려되는 대목을 지적하지 않을 수 없다. 재정안정화의 일등공신은 국고지원원금과 담배부담금에 있기 때문이다. 지난해만 해도 국고지원금은 2조7042억원에 달했고 담배부담금은 9676억원이나 됐다. 둘을 합하면 그 규모가 3조6718억원에 이른다. 올해 들어서도 8개월간의 국고지원금은 2조2533억원, 담배부담금은 6904억원에 각각 달해 총 3조원 가까운 외부자금이 건보재정에 수혈된 셈이다. 이를 빼면 보험재정은 여전히 적자지속으로 위기의 터널을 빠져나온 것이 아니다. 물론 건강보험은 사보험이 아닌 정부 주도의 국가보험인 사회보험적 성격을 갖고 있기 때문에 정부가 보장하는 지원을 온전히 문제 삼을 수 없다는 것을 안다. 그럼에도 정부의 지원은 한계가 있다는 것을 염두에 두지 않으면 안 된다. 지난 2001년 건강보험 재정안정대책이 수립되면서 만들어진 겅장보험재정건정화특별법에 근거한 정부지원이 2002년부터 시작된 것은 주지의 사실이다. 이 법에 따라 지역가입자 보험급여비의 50%를 정부예산으로 지원해 왔고, 그 법이 지난 2006년 말로 효력을 상실했다. 결국 지난해에는 지역보험 기준이 아닌 보험료 예상수입액 대비 20%의 지원이 이뤄졌다. 이로 인해 국고지원 비율이 40%대에서 17%로 급격히 떨어지면서 당기수지는 적자로 떨어졌다. 국고지원과 담배부담금의 영향력을 가늠해볼 수 있는 대목이다. 무엇보다 근본적으로는 국민의 세금을 보험에 투입하는 것이 타당하느냐에 대한 논란이 여전하다는 것에 긴장하고 있어야 한다. 지난 88년 농어민 지역보험이 도입되면서 시작된 정부의 지원은 사실 국민적 공감대를 일찌감치 얻었다. 더불어 공공부조 프로그램이 미약한 우리나라는 건보재정이 맡는 부담이 상대적으로 크기 때문에 정부지원이 타당한 측면이 있다. 그러나 그 용도가 적자보전의 용도가 아니어야 한다는 전제가 반드시 있어야 한다. 다시 말해 정부지원은 쓰임새가 분명하지 않으면 영구히 가기에는 명분이 약하다는 것이다. 이를 감안하면 지금과 같은 지원방식은 한계가 닥친다. 아울러 건강증진기금도 오는 2011년이면 만료된다는 사실을 꼭 염두에 둬야 한다. 흡연가들의 주머니를 빼내 보험에 투입하는 것은 역시 타당하지 않다는 의견이 많다. 재론하지만 국고지원이나 지원금을 해바라기처럼 바라보면 안 된다. 그렇다고 5.08%의 보험료율이 낮다고 해서 무작정 보험료 인상만을 생각하는 것 또한 무리다. 반면 노인인구의 급증과 만성질환자의 증가로 인한 잠재적 재정증가 요인은 의약분업 시행 당시의 재정위기 때와는 차원이 다른 대형 쓰나미다. 따라서 중장기적인 재정안정화 시스템을 갖추기 위한 방안을 지금부터 갖춰야 한다. 수입부문은 사용처를 분명히 하는 전제로 국민적 공감대를 통해 지속적으로 확대될 여지를 만들어야 가야 한다. 지출은 무조건 걸어 잠그고 안쓰기 보다 원천적 지출요인을 줄이는 노력이 관건이다. 그 하나의 방안으로 세계 최고수준에 있는 외래기관 방문일수를 줄이기 위한 건강예방 캠페인과 건강증진 국민운동 등의 사업들이 조직적이고 치밀하게 이뤄질 필요가 있다.