고무적인 것은 확실한데, 비단길이 깔려 있진 않다.

지금까지 간암하면 바이엘의 '넥사바(소라페닙)'였다. 10년이 넘게 유일한 1차치료제로 존재해 왔고 수많은 제약사가 약물 개발에 실패하면서 더 빛을 발했다.

에자이의 '렌비마(렌바티닙)'는 이같은 상황에서 탄생한 간암 1차치료제이다. 넥사바와 1대 1 비교 임상을 진행했고 객관적반응률(ORR, overall response rate)과 무진행생존기간(PFS, Progression-Free Survival)을 개선했다. 다만 전체생존기간(OS, Overall survival) 면에서 큰 성과를 얻지는 못했다.

OS 개선이 크지 않다고 하더라도, 렌비마의 성과는 주목할 만 하다. 간암은 암 중에서도 신약이 귀한 영역이다. 5년 생존이 어려운 간암은 그동안 '수니티닙', '브리바닙', '리니파닙', '엘로티닙' 등 약물들이 넥사바의 지위에 도전했지만 실패했다.

그렇다면 렌비마의 승승장구가 예상돼야 하는데, 쉽지가 않다. 2차치료제의 유무 때문이다.

넥사바의 개발사 바이엘은 간암 2차치료제로 '스티바가(레고라페닙)'를 내놓았고 국내에도 5월부터 보험급여 목록에 등재됐다. 스티바가는 적응증도, 급여기준도 '넥사바 치료 실패 환자'이다.

즉 렌비마가 ORR, PFS 면에서 우위에 섰지만, 넥사바는 '실패 후 치료옵션의 존재'라는 새 무기를 장착한 것이다.

같은 이유로 얼마 전 개정된 '대한간암학회-국립암센터 2018 간세포암종 진료 가이드라인'에서는 렌비마의 권고등급을 넥사바 대비 낮췄다. 학회 내부적으로도 갑론을박이 치열했지만 결론은 그리됐다. 미국과 유럽이 같은 등급으로 두 약제를 권고하고 있음에도 한국 의료진들이 내린 결정이다.

물론 렌비마와 넥사바를 동일 선상에 놓고 봐야 한다는 한국 전문의들도 적잖다. 김지훈 고려대병원 소화기내과 교수(대한간학회 학술이사)는 학회의 공식 입장이 아님을 전제로 "학문적으로 2차요법의 유무는 중요하다. 하지만 반드시 렌비마 이후 현재의 2차옵션 활용은 불가능 한것인지, 또 그렇다고 선택이 넥사바여야 하는 것인지 단언할 수 없다"고 말했다.

아울러 "많은 국가가 기전상 동일한 두 약물 이후 2차옵션으로 스티바가를 인정하고 있기도 하다. ORR과 PFS 개선이라는 장점도 무시할 수 없는 요소다"라고 덧붙였다.

10년만의 간암 1차치료제 렌비마가 주어진 숙제를 어떻게 해결해 나갈지, 지켜볼 부분이다.