병원이 부당하게 챙긴 진료비, 연 19억 환자에 환불

• 심평원, 작년 현황 집계…"비급여 관리정책과 융합 지향"

지난해 요양기관을 이용한 환자들이 심사평가원에 진료비확인을 의뢰해 돌려받은 금액이 20억원에 육박했다.

요양기관에서 본인부담금을 부풀려서 받거나 부당하게 더 받은 금액 가운데 문제를 제기한 환자에게 지급된 액수다. 이 조차 합의를 제외하고 최종 환불조치된 내역만 포함돼 있다.

심사평가원 송문홍 고객홍보실장은 14일 열린 출입기자협의회 간담회에서 '2016년 진료비확인 요양기관 종별 처리현황'과 향후 사업 방향에 대해 설명했다.

지난해 진료비확인 종별 처리현황에 따르면 요양기관 이용 환자들이 제기한 진료비확인 민원금액은 475억6037만원에 달했다. 이 중 환자가 제기한 문제가 정당하다는 비율은 45.8%, 환불율은 34.5% 수준이었다. 또 환불금액은 19억5868만원, 평균 환불액율은 4.1%로 집계됐다.

종별로는 상급종합병원이 총 204억9189원의 확인 의뢰가 접수돼 가장 규모가 컸다. 환불결정 금액도 8억2276만원으로 가장 많았다.

이어 종합병원 111억1486만원 중 4억7717만원, 병원 123억9693만원 중 3억2296만원, 의원은 35억5644만원 중 3억3574만원 등으로 규모에 따라 차이가 나났다.

접수된 확인민원 중 2266건은 취하됐다. 요양기관들과 환자가 합의해 심평원에 의뢰했던 진료비확인을 취하하는 행위를 말하는데, 이는 진료비확인을 회피하기 위한 요양기관 '꼼수' 통로로 활용되고 있다는 국회와 시민사회단체들의 지적이 나오는 부분이다.

한편 과거에는 심사평가원이 비급여 진료를 일정부분 파악하고 극히 작게나마 환자본인부담 과다징수를 관리할 수 있었던 기전은 진료비확인제도가 유일했다.

여기서 파악된 부당청구 또는 본인부담 과다징수의 상습 개연성 등이 높으면 현지조사 데이터마이닝에도 유의미하게 참고하기 때문에 경찰효과 수준으로 사후관리하고 있지만 이는 어디까지나 문제를 제기한 일부 환자에 한해서만 이뤄지고 있다는 점에서 한계점이 분명했다.

그러나 정부의 비급여 관리 강화 기조가 일관되게 이어지고 있고, 의료기관별 비급여 상품 공개나 코드 정비 등을 심사평가원이 단계적으로 수행하면서 이 업무의 유기적인 융합이 주목되고 있다.

진료비확인제도에서 환자에게 과다징수하는 항목 상당수가 비급여 부문에서 발견되고 있기 때문에 비급여 관리 확장이 가격 덤터기나 불필요한 이용, 가격정책 등 비급여 의료 서비스를 이용하는 소비자 측면에서 밀접한 연계성이 있기 때문이다.

문제는 양 기전의 법 줄기가 다르고 심평원 내 업무 로직 또한 독립적으로 운영되고 있어 효율적인 비급여 관리 비전은 현재까지는 없다는 점이다.

실제로 비급여와 진료비용 고지나 현황조사는 의료법 제45조의 영역이고 진료비확인제도에서 비급여 자료 관리는 국민건강보험법 제48조의 영역이다.

이에 대해 송 실장은 "진료비확인제도와 비급여 관리 부문은 양자가 따로 움직이고 있다. 비급여 항목 코드와 진료비확인 비급여 코드가 별도로 존재하는 것"이라며 "여기서 기본적으로 필요한 건 비급여 표준화 과정이다. 관련 부서와 비급여 자료 공유, 중장기적으로 비급여 데이터 통합관리가 될 수 있도록 협력할 것"이라고 말했다.