'거짓 약제급여 신청자료' 낸 제약사 징수금 기준은?

• 복지부, 건보법시행령 개정안에 신설…8월4일부터 시행

오는 8월부터 제약사가 약제 급여적정평가 신청서를 제출하면서 거짓 또는 허위자료를 제출해 해당 의약품이 급여 등재된 경우 보험자와 환자가 부담한 급여비용 총액을 건강보험공단이 징수한다.

보건복지부는 이 같은 내용의 건강보험법시행령 개정안을 입법예고하고 의견수렴에 들어갔다. 시행일은 8월4일부터다.

14일 개정안을 보면, 건보공단은 '제조업자 등의 금지행위(건보법101조)'를 위반한 제약사 등에 '손실 상당액'을 징수한다.

금지행위는 요양기관의 약제비 부당징수 등에 개입하거나 복지부·건보공단·심사평가원에 거짓자료를 제출한 경우, 그 밖에 속임수나 부당한 방법으로 급여대상 여부 결정과 급여비용 산정에 영향을 미친 행위 등을 말한다.

'손실 상당액'은 개정 건강보험법 위임규정에 의해 이번에 신설되는 건보법시행령(74조의2) 상의 산정기준에 근거해 산정된다.

기준은 크게 3가지다. 먼저 제약사와 의료기기업체가 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 요양기관의 행위'에 개입한 경우다.

이 때는 해당 행위로 요양기관이 건보공단에 부담하는 금액(공단부담금)을 '손실 상당액'으로 산정해 징수한다.

또 복지부 등에 거짓자료를 제출해 의약품과 치료재료가 급여대상에 포함됐을 때는 건보공단과 가입자, 피부양자가 요양기관에 부당한 요양급여비용의 총액이 '손실 상당액'이 된다. 공단부담금과 환자부담금을 모두 징수한다는 얘기다.

같은 행위로 약제와 치료재료의 급여 상한금액이 과다 산정된 때는 건보공단과 가입자, 피부양자가 부담한 급여비용총액에서 해당 행위가 없었다면 정상적인 등재절차에 의해 정해졌을 것으로 예상되는 상한금액에 과다산정 이후 급여 실시된 약제 등의 수량을 곱한 금액을 뺀 금액이 '손실 상당액'이 된다.

개정안은 또 위반행위가 둘 이상인 경우 각기 산정한 징수대상 금액 중 가장 큰 금액을 '손실 상당액'으로 간주하도록 했다.