심평원이 자보 심사했더니…"진료비 연 130억원 절감"

• 위탁 후 2년간 '나이롱환자' 줄고 방문진료 늘어

[순천향대 산학협력단 연구결과]

자동차보험 심사를 심평원에 위탁 수행시켰더니 진료비 연 130억원이 절감되는 효과가 나타났다.

또 소위 '나이롱'으로 일컬어지는 가짜 환자들이 확연이 줄고, 방문진료가 늘어 자동차보험 진료의 선순환 구조가 형성되고 있다.

이 같은 사실은 심사평가원이 순천향대학교 산학협력단(책임자 김헌수 교수)에 의뢰해 지난해 7월부터 약 6개월 간 수행한 '자동차보험 심사 위탁 효과 분석' 연구 결과를 통해 나왔다.

연구진은 심평원이 자동차보험 심사를 위탁받은 2013년 7월 전후로 교통사고 환자 입원률과 통원율, 의료기관-보험사 간 분쟁건수 등을 통해 효과를 분석했다.

무분별한 입원진료 줄고 치료 충분히 받는 현상 뚜렷

먼저 심평원 자보심사 위탁 전 논란이 됐던 교통사고 환자의 무분별한 입원 등이 심평원이 심사하니 확연히 달라졌다.

심평원 자보심사 위탁 후 입원율은 17.2%p로 감소했다. 위탁 전 평균 54.2%에서 위탁 후 평균 37%로 줄어들었다. 소위 '나이롱'으로 불리는 환자들이나 불필요한 장기입원 환자들이 줄어든 반면, 충분한 치료를 위한 방문진료는 평균 4.9일에서 6.1일로 24.5% 늘어난 것이 이를 방증했다.

또한 입원 환자 1인당 입원일수의 경우 위탁 전 6.4일에서 위탁 후 4.5일로 29.7% 줄었다. 입원 환자가 줄면서 입원할 때 발생되는 병실 식대도 38.6%로 동반하락 하는 현상을 보였다.

연구진은 무분별하게 입원해 진료받던 행태가 심평원이 심사한 후에는 진료가 꼭 필요한 교통사고 환자는 직접 방문해 진료받는 행태로 효과가 전환된 것으로 분석해다.

이와 함께 연구진은 "자보는 건강보험과 달리 환자 본인의 개인 부담 없이 원상회복을 위한 충분한 진료가 보장되는 특수성도 일부분 작용한 결과"로 해석했다.

의료기관-자동차보험사 간 분쟁건수 대폭 줄어

자보 진료비를 둘러싼 의료기관(환자 포함)-보험사 간 분쟁도 확연히 줄어드는 효과가 있었다. 분쟁 해결기구인 '자동차보험진료수가분쟁심의회'에 심사청구 건수를 분석한 결과 심평원 위탁 전 연 1만여건이었던 청구 건수는 위탁 이후 약 600건으로 현저히 떨어졌다.

이는 위탁 이전 각 보험사별 개별 심사 기준으로 심사 업무를 수행하다보니 심사 기준이나 결과도 제각각이어서 이에 따른 분쟁이 많았지만, 심평원으로 심사 기준이 통일되면서 심사 일관성이 유지된 때문인 것으로 분석되다.

자보 총진료비 연 130억원씩 경감 효과

위탁심사 이후 총진료비가 연평균 130억원 감소하는 효과가 나타났다. 이는 무분별한 입원 진료가 충분한 통원진료고 전환된 진료 패러다임 개선 효과와 관련된 것인데, 또 다른 이유로는 심평원 위탁 심사 후 청구-심사-지급 절차가 일괄 개선되고 정비되면서 업무 효율성이 높아진 이유도 있다.

기존 보험사별로 각각 청구·심사됐던 업무가 심평원으로 통합돼 심사가 진행되면서 심평원 고유 의료정보 인프라와 전산시스템이 활용돼 시너지가 나타난 것이다.

자보 심사를 할 때 통상 전문의학적 타당성을 판단하거나 금전적 보상 등 비용 관점으로 진행했던 것에서 의학적 전문성에 기초한 체계적인 심사로 전환한 것이라는 게 연구진의 분석이다. 간접적 효과로는 진료일수 감소에 따른 향후치료비와 손실보상 등 보험사 합의금 규모가 연간 1000억원 정도 감소했고 합의과정에서 발행하는 대인손해사정비 또한 연간 180여억원으로 줄어드는 외부효과도 발생했다.

그러나 연구진은 자보 진료비중이 높은 한방진료비의 문제점에 대해 제기했다. 아직 심사기준이 미흡한 비급여(건강보험 기준) 진료비 비중이 높은 한방진료비의 경우 위탁 이후 진료비가 오히려 크게 늘어났기 때문이다.

이를 해결하기 위해 연구진은 한방 진료비의 수가표준화와 법제화, 심사기준 정비가 시급하다고 강조했다.

"전문역량 활용한 자보 사기 대응체계 구축해야"

연구진은 심평원이 자보심사를 통해 보유한 진료데이터와 심사 전문역량을 활용해 자동차 보험사기 대응체계 구축이 필요하다고 제언했다.

연구진은 "심평원이 보험사기를 억제해 보험금 누수를 막는다면, 자보에 만연된 도덕적 해이와 불신으로부터 국민적 신뢰를 회복하고 상식을 벗어나지 않는 자보 문화를 조성하는데 중요한 역할을 담당할 수 있을 것"이라고 제언했다.

한편 자보 심사 심평원 위탁은 '나이롱' 환자와 불필요한 진료 만연 등을 개선하기 위해 지난 2013년 복지부와 국토부, 금융위, 공정위, 금감원, 경찰청 6개 정부부처와 국회가 자보 진료비 심사를 심평원에 일원화하도록 합의해 같은 해 7월부터 시작됐다.