법원 "시설·장비 배제한 병원 적정성평가 신뢰성 없다"

• 환류대상 통보처분 취소소송서 요양병원 손 들어줘

심사평가원이 적정성평가를 수행하면서 시설과 장비 등을 평가하지 않은 채, 그 결과물로 하위 20% 기관을 지정하고 페널티를 부여한 데 대해 법원이 부당하다는 판결을 내렸다.

의료인력 등은 의료기관평가인증원이 평가하는 사안이어서 제외했다는 심평원의 항변도 인정하지 않았다.

서울행정법원 제14부는 요양병원을 운영하는 의료법인 Y재단이 심평원을 상대로 제기한 '환류대상통보처분취소' 소송에 대해 이 같이 원고 승소 판결했다.

28일 판결문에 따르면 심평원은 지난해 요양병원 1118곳을 대상으로 '2013년도 요양병원 입원급여 적정성평가'를 실시하고 같은 해 12월 29일 해당 요양병원에 하위 20%에 해당한다며 페널티를 통보했다.

적정성평가에서 전체 평가 대상 기관 중 하위 20%가 되면 해당 요양기관은 의사인력 확보수준에 따른 입원료 가산을 받지 못하게 된다.

간호인력 확보수준에 따른 입원료 가산과 1등급 내지 5등급에 해당하는 요양병원 중 간호사 비율이 간호인력 3분의 2 이상인 경우, 1일당 2000원 별도산정 지급을 못받고, 필요인력 확보에 따른 별도 보상 적용대상에서도 제외된다.

Y재단은 "심평원이 평가 당시, 요양기관 시설·장비 등을 평가에서 제외해 공정성을 확보하지 못해 위법하기 때문에 페널티 처분 또한 위법하다"고 주장했다.

평가를 대표하는 3가지 부문 중 구조부문에서 시설·장비를 뺀 것이 잘못됐다는 주장이었다.

적정성평가 기준

평가지표

-구조 부문(10개 지표) : 의사 1인당 환자수, 간호사 1인당 환자수, 간호인력(간호사+간호조무사) 1인당 환자수, 간호인력의 이직률, 물리치료사 1인당 환자수, 약사 재직일수율, 방사선사(방사선 촬영 장비 포함) 재직일수율, 임상병리사(임상검사실 포함) 재직일수율, 사회복지사 재직일수율, 의무기록사 재직일수율

-진료 부문(14개 지표) : 65세 이상 노인 입원 시 MMSE 검사 실시 환자분율, 유치도뇨관이 있는 환자분율(고위험군/저위험군), 당뇨 환자 중 당화 혈색소(HbA1c) 검사 실시 환자분율, 매달 체중측정 환자분율, 일상생활수행능력 감퇴 환자분율(치매환자군/치매환자 제외군), 방밖으로 나오기 악화 환자분율(치매환자군/치매환자 제외군), 요실금 환자분율 저위험군, 욕창이 새로 생긴 환자분율(고위험군/저위험군), 욕창 개선 환자분율 고위험군, 욕창이 악화된 환자분율 고위험군

모니터링 부문(11개 지표) 평가방법

가. 조사내용 및 자료수집 구조부문(의료·필요인력) : 요양기관 시설·장비 현황(변경) 및 요양병원 입원료 차등제 신고자료 진료부문 : 진료비 청구명세서 및 환자평가표

나. 부분별 평가방법 구조부문 : 인력지표는 기관별 지표 값에 따라 절대평가 과정 및 결과부분 : 요양병원에서 제공한 서비스에 의해 나타난 환자 상태를 측정하는 지표로 지표값의 분포 도는 성격에 따라 절대평가 또는 상대평가

그러나 심평원은 인증원이 의료기관들을 인증평가하면서 구조부문 중 기본 시설과 환자 안전, 의료장비 등을 점검하고 있기 때문에 이 부분까지 #적정성평가에 포함시키면 결과적으로 중복평가가 이뤄지게 되므로 제외시킨 것이라고 항변했다.

이에 대해 재판부는 심평원의 주장대로 중복으로 볼 여지가 없는 것은 아니지만, 인증을 받는 요양기관 수를 감안해 이 부분은 받아들여지지 않았다. 실제로 요양병원 1118곳 중 2013년 9월 기준 인증받은 기관은 고작 10%도 채 되지 않는 85곳에 불과했다.

또 인력·시설과 장비는 요양급여에 밀접하게 연관돼 있는데, 이를 평가 대상에서 빼고 인력만 포함시키면 요양기관은 낙후시설과 장비를 그대로 사용하면서 더 나은 의료환경 조성을 위한 시설·장비 확충 노력을 하지 않고 인력만 충원할 것이기 때문에 결과적으로 의료의 질에 영향을 미칠 것이라는 점도 문제삼았다.

재판부는 "인증원의 인증제도가 도입·시행되고 있다는 사정만으로 곧바로 요양기관 시설과 장비에 관해 중복평가가 이뤄지고 있다고 단정할 수 없을 뿐만 아니라, 이 부문이 평가에 반영되지 않는 이상 여전히 평가의 신뢰성과 공정성이 확보되지 못하게 된다"고 판시했다.

게다가 심평원이 2016년부터 적정성평가를 할때 인증원의 결과를 반영할 계획을 세운 것도 판결에 영향을 미쳤다. 재판부는 "심평원 스스로도 시설·장비 부문을 포함해야 신뢰성과 공정성을 확보할 수 있다고 인식한 것으로 볼 수 있다"고 밝혔다.

아울러 재판부는 "인증원의 인증이 제대로 시행되지 않았고, 그 결과가 이 사건 평가에 반영되지 않은 이상, 시설·장비 부문을 평가대상에서 제외한 채 이뤄진 이번 적정성평가는 형평의 원칙을 위반했다"고 판결했다.