약제비 허위청구 '짬짜미' 의원-약국…직원이 신고

• 공단 포상심의위…내부고발자 등 18명에 5800여만원 지급

약국와 의원이 담합해 허위로 진료·조제한 것으로 꾸며 거짓으로 요양급여를 청구, 6800여만원을 지급받은 일당이 적발됐다. 이를 신고한 내부 공익신고자에게는 1100여만원의 포상금이 지급된다.

건보공단은 26일 '2015년도 제2차 부당청구 요양기관 신고포상 심의위원회'를 열고 요양기관 거짓·부당청구를 고발한 공익신고자 사례들을 심의, 18명에게 총 5862만원의 포상금을 지급하기로 의결했다. 이들이 신고해 적발한 부당 편취 금액만 총 4억8367만원에 달한다.

사례를 살펴보면 A약국과 B의원은 짜고 진료·조제한 것처럼 청구내역을 꾸며 급여비를 챙겼다. B의원은 실제로 내원하지 않은 환자를 진찰한 것처럼 꾸며 진찰료를 청구하고 원외처방전을 발행했고, 허위 처방전을 받은 약국은 조제·투약하지 않고 약제비를 청구하는 등 총 6800만원을 부당하게 청구하다 덜미를 잡혔다.

검사 기한을 넘겨 청구했다가 적발된 사례도 있었다. C의원은 정확한 검사 결과를 위해 췌취한 검체검사를 24시간 안에 해야함에도 2일 이상 초과해놓고 1억207만원 상당을 부당하게 청구했다. 공단은 이를 신고한 공익신고자에게 1807만원의 포상금을 지급하기로 결정 내렸다.

영양사 가산을 부당하게 청구했다가 덜미를 잡힌 사례도 있었다. D병원은 비상근 영양사를 상근으로 속여 부당하게 상근 가산을 청구해 7283만원을 착복했다. 이 사실을 신고한 공익신고자는 828만원의 포상금을 받게 된다.

이 같은 요양기관 부당청구들은 진료실과 조제실에서 은밀하게 이뤄지기 때문에 내부자 외에는 노출이 안되는 경우가 많아 건보공단은 내부자들의 공익신고에 의존하고 있는 실정이다. 이 제도 10년째인 현재까지 총 514억원 규모의 거짓·부당청구가 확인됐고, 이에 따른 포상금은 41억8400만원이 지급됐다.

한편 공단은 제도 시행 10년차를 맞아 '부당청구요양기관신고 및 포상금 지급에 관한 규칙'을 개정하고, 신고인의 비밀보호 의무 대상자를 공단 임직원 외 심의위 위원으로까지 확대하는 등 신고자 신분보장 환경을 한 단계 보완한 바 있다.

신고는 인터넷(www.nhis.or.kr), 우편 또는 직접 방문, 신고 전용전화(02-3270-9219)를 통해 가능하며, 신고자의 신분은 엄격하게 관리되고 철저하게 보호된다.