"감염병 확산에 진균 치료 중요성↑...신약 접근성 높여야"

• 조성연 서울성모병원 감염내과 교수
• 진균 감염, 면역저하자에 취약…감염병 유행에 중증 환자 위험도 커져
• 효과 좋은 신약 등장했지만 급여 논의는 난항…"치료옵션 확보 필요"

조성연 서울성모병원 감염내과 교수

[데일리팜=손형민 기자] “진균 감염은 주로 면역력이 저하된 환자에서 주로 발생하는 만큼 치명률이 높습니다. 특히 코로나19 등 감염병 재유행에 따라 진균 감염이 환자에게 치명적으로 작용할 수 있는 만큼 다양한 치료옵션을 확보하는 것이 중요합니다.”

조성연 서울성모병원 감염내과 교수는 최근 데일리팜과 만난 자리에서 국내 진균 감염 치료 환경 개선에 대해 제언했다.

지난 8월 중증 코로나19 입원환자 수가 올해 최고치를 기록하는 등 팬데믹 우려가 확산하며 진균 감염으로 인한 공중 보건의 위협이 커지고 있는 상황이다. 미국 질병예방통제센터(CDC)는 9월 16일부터 20일까지를 ‘세계 진균 감염 인식 주간(FDAW)으로 지정하고 진균 감염 관리의 중요성을 알리고 있다.

코로나19 환자에서 가장 흔히 보고되는 진균 감염은 폐 아스페르길루스증(CAPA, COVID-19 associated pulmonary aspergillosis)와 털곰팡이증(CAM, COVID-19 associated mucormycosis), 침습성 칸디다증(Candida auris)이 있는데 이 질환들은 면역저하자들의 예후를 악화시켜 사망까지 이르게 한다.

감염병이 재유행하며 진균 감염 관리 및 치료의 중요성이 강조되고 있으나 항생제 중 항균제에만 집중된 국내 정책 지원과 치료제 접근성 제한 등으로 국내 환자들이 적기에 치료를 받기에는 해결해야 할 과제가 남아있다.

실제로 유럽과 미국 가이드라인 모두 침습성 아스페르길루스증의 1차 치료제로 브이펜드(보리코나졸)와 크레셈바(이사부코나졸)를 권고하고 있다. 크레셈바의 경우 2020년 식품의약품안전처의 허가를 얻고 ‘국가필수의약품’에 등재됐음에도 불구하고 건강 보험 급여가 적용되지 않아 국내 미충족 의료 수요가 큰 상황이다. 이는 크레셈바가 유럽, 영국을 비롯해 홍콩, 대만 및 중국에서까지 급여를 적용받은 것과 대조적이다.

조 교수는 진균 감염이 면역력 저하 환자에게 치명적으로 작용할 수 있다며 다양한 신약을 확보해 치료 접근성을 개선해야 한다는 의견을 피력했다.

진균 감염, 코로나19 환자에게 치명률↑

아스페르길루스증은 세계보건기구(WHO)에서 발표한 '진균 우선순위 병원체 목록’에서 가장 높은 우선순위인 ‘치명적(Critical Priority Group)’으로 분류되는 등 심각한 수준의 항진균제 내성도와 사망률 및 발병률을 보인다.

아스페르길루스증은 자연 환경에 존재하는 ‘아스페르길루스’ 곰팡이가 유발하는 다양한 진균 감염으로 호흡기 질환을 앓거나 면역력이 저하된 경우 ‘침습성 아스페르길루스증’이 흔하게 발생할 수 있다.

침습성 아스페르길루스증은 아스페르길루스증의 가장 심각한 형태로 면역저하자에서 주로 발생하며 폐를 가장 많이 침범하지만 전신 어느 부위에서든 감염 유발이 가능하다.

조 교수는 “진균은 자연 환경 속에 분포돼 있지만 면역 체계가 정상적으로 작동한다면 감염이 이뤄지지 않는다. 항암 치료를 받고 있거나, 백혈구 내 호중구가 감소되거나 장기간 스테로이드를 복용하는 경우에는 진균 감염에 취약해질 수 있다”고 전했다.

이어 “코로나19 바이러스로 인한 감염은 정상적으로 작동하던 상/하기도의 방어 기전을 저하하고 모든 호흡기 관련 2차 감염에 취약한 환경을 조성하고 있다”고 덧붙였다.

중증 코로나19 환자 2427명을 대상으로 수행된 연구 결과에 따르면 전체 입원 환자의 4.6%, 중환자실 입원 환자의 약 11.2%에서 CAPA 감염이 진단됐고 입원 후 CAPA 진단까지 소요 기간의 중앙값은 9.5일로 확인됐다.

특히 전신 코르티코스테로이드 제제 사용은 코로나19 환자의 CAPA 감염 위험도를 높였다. 30일 이내 사망률은 CAPA 감염 환자(30%)에서 CAPA 음성 중증 코로나19 환자(7.2%) 대비 높게 나타났다.

조 교수는 “진균 감염은 주로 백혈구 호중구 감소 환자, 항암 치료 환자, 스테로이드를 장기 투여받고 있거나 면역력이 저하된 환자에서 주로 발생하는 만큼 치명률이 높다. CAPA의 경우 사망률이 30%로 나타나며, 진단받지 못하는 경우에는 최대 100%에 이르는 것으로 알려져 있다”고 전했다.

이어 “국내 중환자실에 입원한 코로나19 환자 중 코로나19 관련 CAPA 발병률이 약 15~25%로 보고된다. 이 질환은 진단이 잘 이뤄지지 않는 경우가 많아 기관과 환자 규모에 따라 낮게는 5%에서 최대 50%까지의 발병률이 보고되고 있다. CAPA의 사망률은 진단 여부 등에 따라 차이를 보인다”고 덧붙였다.

기존 연구에 따르면 CAPA는 중증 인플루엔자 감염 등 코로나19 이외의 바이러스 감염 환자에서도 유사한 발병률과 사망률 데이터를 확인하며 진균 감염의 심각성을 시사했다. 이에 WHO는 임상의들에게 항상 진균 감염의 가능성을 고려하고 환자를 진료하도록 권고한 바 있다.

효과 좋은 치료제 등장?지만 ‘그림의 떡’

진균 감염의 치료 중요성이 부각되고 있지만 국내 환자들의 신약 접근성은 떨어진다.

CAPA는 1차 치료제로 아졸(Azole) 계열 항진균제인 보리코나졸과 크레셈바 등이 처방된다. CAPA 이외에 코로나19 연관 털곰팡이증이 의심되는 환자에서도 항진균제가 쓰인다.

다만 급여 논의는 난항을 겪고 있다. 항생제에는 세균에 효과가 있는 항균제, 곰팡이균에 효과가 있는 항진균제, 바이러스에 효과가 있는 항바이러스제가 모두 포함된다. 이중 항진균제, 항바이러스제 등은 경제성평가 생략(경평면제) 범위에서 빠진 상황이다.

정부 측은 코로나19 유행에 따라 항균제를 경평면제 대상에 넣었지만 항진균제까지 대상을 확대하는 것은 중대성과 시급성에 부합하지 않다고 보고 있다.

이에 항진균제 신약 급여를 촉구하는 목소리도 나오고 있다. 우리나라를 포함해 전 세계적으로 진균감염의 유병률이 증가하고 있어 신약을 확보해야 한다는 이유에서다. 최근에 항진균제 신약 급여는 성사된 게 없다.

조 교수는 “보리코나졸은 과거 1990년대부터 누적된 데이터를 통해 타 항진균제 대비 우월한 아스페르길루스증 치료 효과를 장기간 입증해온 효과적인 치료제다. 다만, 환자 면역 상태에 따라 치료가 장기화되거나 항진균제 내성으로 인해 불응성이 나타나는 우려가 있다”고 전했다.

이어 “크레셈바는 보다 넓은 스펙트럼의 진균 감염증에 치료 효과를 보이면서 개선된 안전성 프로파일을 갖춰 동시감염이 우려되는 환자를 중심으로 수요가 늘어나고 있다”며 “아졸 계열 항진균제의 상호작용이 2~10 정도라고 할 때 크레셈바는 1~1.5 정도로 낮은 상호작용을 보인다. 여러 약물을 투여받고 있는 중증 환자에게 바로 투약할 수 있다는 강점이 있다”고 덧붙였다.

크레셈바는 기존 1차 약제인 보리코나졸 대비 비열등성을 입증했으며 보다 광범위한 항진균 스펙트럼을 보유하고 있다고 평가받는다. 또 이 약제는 간독성과 광과민성 등 투약 처방에 많이 발생하는 항진균제의 대표적인 부작용을 거의 없는 수준으로 유의하게 감소시켰다.

조 교수는 “항진균제 급여 등재 지연의 이유로는 재정의 문제가 가장 크지만 감염 질환에 대한 인식 부족의 문제도 있다. 실제 환자들에게 정말 중요한 치료제임에도 불구하고 우선 순위 들지 못하는 것 같다"며 "여러 항진균제가 존재하지만 서로 대체가 불가능함에도 불구하고 대체 약제가 존재한다는 인식으로 인해 급여 등재가 지연되기도 한다”고 말했다.

이어 “충분한 임상 데이터가 확보되고 글로벌 가이드라인 상 권고되는 좋은 신약들이 급여 기준 등 제도적인 문제로 인해 처방되지 못하는 일은 2024년에 더 이상 일어나지 않아야 한다”며 “항진균제를 필요로 하는 환자들은 생명에 치명적인 위협을 받는 중증 감염 환자들이라는 점을 고려해 급여 기준의 개선이 이뤄져야 한다”고 피력했다.