키트루다, 삼중음성 유방암 처방시장 새 패러다임

• 박연희 삼성서울병원 혈액종양내과 교수
• TNBC 환자 10명 중 5~8명 키트루다 치료…환자 치료 요구도↑
• ESMO서 KEYNOTE-522 연구 전체 생존(OS) 데이터 발표, 치료 혜택 확인
• 비급여 한계…"조기치료 위한 접근성 개선되어야"

[데일리팜=황병우 기자] "삼중음성 유방암 비급여 약물인 키트루다는 10명 중 5~8명이 사용한다. 상당수 환자가 치료효과를 경험하고 있고, '조기 치료'의 관점에서 봤을 때도 키트루다의 급여가 우선순위라고 본다."

삼중음성 유방암(TNBC, Triple-Negative Breast Cancer)은 2가지 호르몬 수용체와 HER2 수용체, 즉 3가지 수용체가 없는 유방암으로 그간 치료제가 표적 할 수 있는 수용체가 없다 보니 세포독성 항암제 외 치료 옵션이 제한적이다는 미충족 수요가 존재했다.

이런 상황에서 등장한 것이 지난 2022년 7월 국내에 허가받은 키트루다(펨브롤리주맙). 고위험 조기 삼중음성 유방암 수술 전 선행항암요법 이후 수술 후 보조요법으로 이어지는 적응증(Neoadjuvant-Surgery-Adjuvant)을 허가받으면서 치료환경의 변화를 가져왔다.

허가 이후 2년이 지난 시점에서 아직 건강보험급여 등재가 이뤄지지는 않은 상태다. 그럼에도 불구하고 박연희 삼성서울병원 혈액종양내과 교수는 키트루다의 등장 이후 삼중음성 유방암 치료에 미치는 영향이 크다고 평가했다.

박연희 삼성서울병원 혈액종양내과 교수

키트루다 허가 2년 의미…삼중음성 유방암 치료 환경 개선

키트루다의 삼중음성 유방암 수술 전 선행항암요법 이후 수술 후 보조요법 허가 당시 박 교수의 평가는 '삼중음성 유방암의 오늘을 바꿨다'였다. 그만큼 치료옵션이 부족하고 미충족수요가 컸던 삼중음성 유방암 환자에게 주는 혜택이 컸다는 의미기도 하다.

실제 해당 적응증이 비급여임에도 불구하고 키트루다로 치료받은 삼중음성 유방암 환자는 2000명이 넘은 것으로 알려졌다.

박 교수는 "키트루다 치료에 적합한 환자에게 약물을 소개하면 비급여임에도 절반 이상이 사용할 만큼 병을 치료하는데 집중해 적극적으로 치료하는 환자가 많다"며 "경험상 2명 중 1명은 병리학적 완전관해(pCR)를 보이는 등 상당수 환자가 좋아지는 경험을 하고 나빠지는 환자의 비율은 낮아졌다"고 밝혔다.

이어 "사전에 계획되지 않은 하위분석으로 일반화할 수는 없지만 KEYNOTE-522 연구의 한국인 환자 하위 분석에서 아시아 환자 중 한국인이 특히 좋은 치료 반응 결과를 보이기도 했다"고 말했다.

이 같은 선택의 배경에는 다른 암 대비 상대적으로 젊은 환자의 연령층과 계산할 수 있는 치료 사이클이 깔려있다.

키트루다 삼중음성 유방암 허가의 배경이 된 KEYNOTE-522 임상의 경우 환자 나이 중앙값은 48세다. 반면 삼성서울병원에 내원하는 환자의 나이 중앙값은 43세로 글로벌 환자군보다 젊어 병의 치료와 일상 복귀에 대한 의지가 강하다는 것이 박 교수의 설명이다.

여기에 비급여 특성상 실손보험 등으로 환자가 비용을 부담하게 되는데 키트루다 요법의 특성상 치료 사이클이 정해져 있어 환자가 가용할 수 있는 예산을 계획하고 치료에 임할 수 있다는 점도 키트루다의 선택에 영향을 미쳤다.

다만 여전히 비급여이다 보니 이러한 선택이 만능인 것은 아니다. 비용 부담으로 치료 초기부터 키트루다를 사용하지 못하거나, 아예 치료 혜택을 받지 못하는 경우도 존재한다.

박 교수는 "실손보험으로 비용을 처리할 때도 가입된 보험 규정에 따라 차이가 있겠지만 대부분 외래에서 치료하기 때문에 실손 혜택을 받지 못하는 경우도 많다. (큰 비용에도 치료받는 것은) 그만큼 치료에 대한 절실함이 크다는 뜻이다"고 강조했다.

비급여 한계 여전, 전체생존데이터 반전 만들까?

키트루다의 삼중음성 유방암 급여 논의는 고착화 된 상황이지만 힘을 실어 줄 수 있는 호재도 존재한다.

9월 중순 개최되는 유럽임상종양학회 연례학술회의(ESMO 2024)에서 KEYNOTE-522의 전체 생존(OS) 데이터가 발표될 예정이다. 암 치료에서 전체 생존(OS) 데이터는 중요한 지표인 만큼 접근성 개선으로 이어질 것으로 기대되고 있다.

아직 데이터가 공개되기 전이지만 박 교수 역시 치료 경험을 토대로 긍정적인 결과가 있을 것으로 기대했다.

박 교수는 "기본적으로 병리학적 완전 관해와 무사건 생존율을 개선하는 경우 전체 생존율을 개선할 것이라는 대리지표로 사용됐다"며 "KEYNOTE-522 본 연구를 통해서 다시 한번 확인할 좋은 기회가 될 것으로 기대한다"고 말했다.

특히 박 교수는 이번 연구에서 병리학적 완전관해(pCR)가 나타나지 않은 환자의 효과에 주목하고 있다.

그는 "개인적으로 이번 임상에서 가장 놀랐던 포인트는 병리학적 완전관해가 나타나지 않은 환자에게서도 생존율 개선 효과를 입증했다는 점"이라며 "키트루다는 병리학적 완전관해를 이루지 못한(non-pCR) 환자에서도 생존율 개선을 입증했는데, 과거 선행항암요법 이후 완전관해를 이루지 못하는 경우 절망적인 상황과 비교하면 개선의 희망을 보여준 것이다"고 설명했다.

그럼에도 여전히 키트루다의 삼중음성 유방암 적응증이 비급여인 상황에서 치료의 한계가 크다는 지적이다. 궁극적으로 환자의 치료 혜택을 위해서 키트루다의 급여 진입이 필요하다는 입장이다.

끝으로 그는 "병리학적 완전관해 상태에서도 나빠지는 환자도 있어, 어떻게 치료를 보완해야 할지는 숙제"라며 "최근 저발현 HER2 치료에 대한 치료제도 나오고 있는 만큼 앞으로 유방암 치료 범위와 바이오마커에 관한 연구를 진행하고자 한다"고 덧붙였다.