보험약에 불법 리베이트 줬다간 급여정지…7월부터

• 개정 건보법 6개월 유예 뒤 시행…약가인하 중복적용 안될듯

오는 7월부터 불법 리베이트를 제공했다가 적발되면 해당 약제에 대한 건강보험 적용이 정지된다.

단일보험체제인 국내 상황을 감안하면 사실상 퇴출을 감수해야 한다.

정부는 이 같은 내용의 개정 국민건강보험법을 1일 공포하고 이날로부터 6개월이 경과한 날부터 시행하기로 했다.

6일 개정내용을 보면, 복지부장관은 리베이트 적발약제에 대해 1년의 범위에서 기간을 정해 요양급여 적용을 정지할 수 있다.

또 해당 약제가 다시 정지대상(재적발)이 된 경우에는 총 정지기간, 위반정도 등을 고려해 요양급여에서 아예 제외하는 것도 가능하다.

'첫번째는 급여정지, 두번째는 급여삭제'를 기본 골격으로 하는 '투아웃제'이지만, 단일보험체제인 국내 상황에서 급여정지는 사실상의 퇴출에 맞먹는 강력한 조치다.

요양급여 적용 정지 및 제외 기준, 절차, 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정하도록 위임했다.

예외규정도 있다. 해당 약제에 대한 요양급여를 정지하거나 제외할 경우 국민건강에 심각한 위험을 초래할 것으로 예상되는 등 특별한 사유가 인정되는 때는 과징금으로 대체하도록 했다.

과징금은 해당 약제의 과거 요양급여 실적 등을 고려해 1년간의 요양급여 총액의 100분의 40을 넘어서는 안된다.

새 제도가 도입되면서 현재 리베이트 적발약제에 적용하고 있는 약가인하는 조정이 불가피해졌다.

급여정지와 약가인하가 동시에 적용되면 중복 처분이 되는 데, 급여정지가 사실상 급여퇴출 결과를 가져온다면 약가인하 자체가 불필요한 행정절차가 될 수 있다.

과거 패소 경험이 있을 정도로 약가인하율을 정하는 것은 사실 쉬운 일이 아니다.

따라서 복지부는 시행일인 7월 이전 행위는 그대로 약가인하를 적용하고, 그 이후부터는 급여정지만 적용하는 것을 기본 골격으로 후속입법을 고민 중이다.

하지만 새 법률 시행이후에도 급여정지 대신 과징금으로 대체되거나 특별한 사유 때문에 급여정지나 과징금 처분이 어려운 약제가 발생할 수 있기 때문에 법률검토에 신중을 기하고 있다고 복지부 관계자는 설명했다.

한편 개정법률은 건강보험 분쟁조정위원회를 활성화시키기 위해 사무국을 신설하고, 분쟁조정위원도 35명에서 60명으로 늘리도록 했다.

또 국가가 건강보험료를 지원하는 교원에서 사립학교 직원을 제외시켰다.

이 개정규정들은 유예없이 지난 1일부터 시행에 들어갔기 때문에 분쟁조정위 사무국 신설 등 후속조치가 곧바로 뒤따를 전망이다.