항생·주사제 많은 쓰는 의원, 진료비 감산 지급 추진

• 심평원, 하반기 적정성평가부터 적용…지표연동제 등과 연계

올해 하반기 약제급여적정성평가부터 낮은 평가를 받은 의원급 의료기관은 진료비가 깎인다.

약제적정성평가를 10여년 간 시행해오고 있지만, 잘못된 처방 행태가 여전히 개선되지 못해 인센티브와 함께 패널티를 적용하기로 한 것이다.

건강보험심사평가원은 하반기부터 외래 약제적정성평가 인센티브사업을 가감지급사업으로 전환해 실시한다고 30일 밝혔다.

적용대상은 의원급 외래 부문이며 평가는 약제급여적정성평가와 외래처방인센티브사업, 지표연동관리제(구 융합심사)가 총체적으로 연계되는 방식이다.

심평원에 따르면 최근 3년 간 지속적으로 항생제 처방률이 80% 이상으로 높은 기관은 총 1063곳으로, 인센티브만으로는 항생제 처방에 대한 자율 개선이 한계점에 다달았다.

하반기부터 적용될 가감지급 사업은 약제처방의 질지표인 항생제와 주사제 처방률, 6품목 이상 처방비율과 비용지표인 외래처방 약품비 고가도지표와 POCI를 포괄 관리하는 형태로 진행된다.

기본 평가 방향을 살펴보면 약제처방의 질 지표가 연속 1등급이면 가산지급하고, 질 지표가 연속 9등급이면서 지표연동 통보대상이면 감산 적용 대상이 된다.

다만 외래처방 약품비 수준을 함께 고려해 감안할 예정이며, 가감금액은 환자 처방과 관련해 기관별로 지급되는 급여비용 진찰료 중에서 외래관리료 항목에서 산출할 예정이다.

심평원은 처방행태 개선이 요구되는 기관들 중 우선적으로 의원급을 우선 시행한 다음, 반기 단위로 사업효과 분석을 거쳐 병원급 이상까지 확대시킬 계획이다.

심평원은 "약제적정사용을 유도해 자발적인 질 개선활동이 촉진될 것으로 기대한다"며 "의사협회와 개원의협의회 등 관련 단체에 이를 안내할 계획"이라고 밝혔다.

가감지급별 대상 선정기준

○ 가산기관 : 질 지표별(표시과목별)로 9개구간으로 등급화, 두 분기 연속 1등급(& OPCI 0.6 이하) 질 지표별 외래관리료 1% 가산(최대 3%)

* 현행 비금전적 인센티브제(현지조사 의뢰대상 제외 및 수진자 조회 1년 유예) → 외래약제 가산기관으로 전환 * 현행 외래처방인센티브사업도 진행하되 질 지표연동 통보대상이거나, OPCI 2.0 이상 기관은 제외 ※ 질 지표에서 등급이 향상된 개선기관에 대해서도 가산 고려 예정

○ 감산기관 : 질 지표별(표시과목별)로 9개 구간으로 등급화, 두분기 연속 9등급(질 지표연동 통보 대상 & OPCI 2.0 이상) 질 지표별 외래관리료 1% 감산(최대 3%)

* 질 지표연동 통보 대상 : 급성상기도감염 항생제 처방률(80% 이상), 주사제 처방률(60% 이상), 6품목 이상 처방비율(40% 이상)