임의비급여 원인별 적정수가 산정 등 관리 추진

• 심평원, 급여기준 개정 등 상반기 중 구체안 마련키로

의료기관에서 허가사항이나 급여기준을 초과하거나 별도산정으로 문제되고 있는 임의비급여의 원인을 분석해, 수가를 산정하고 개선하는 관리방안이 마련된다.

건강보험심사평가원(심평원)은 이 같은 내용의 '임의비급여 관리체계' 사업안을 기획하고 이르면 상반기 중 단계별 실행에 들어가기로 방침을 정했다.

이번 사업은 지난해 심평원 미래전략위원회 추진과제 중 우선 실행 부문을 구체화한 내용으로, 근거기반 중심의 보험급여화가 주된 목적이다.

5일 심평원에 따르면 의료기관에서 행해지는 임의비급여가 법적분쟁이 끊이지 않는 데다가 보장성 강화에 걸림돌로 작용하고 있어, 이에 대한 관리가 시급하다.

심평원은 임의비급여를 크게 허가초과와 급여기준 초과, 별도산정불가로 구분하고, 원인·사례별로 급여화 또는 수가조정 등의 해법을 강구하기로 했다.

허가초과와 급여기준 초과의 경우 통상의 사례별로 원인을 분석한 후 결과에 따라 적정 수준의 급여기준 개선 작업을 추진할 예정이다.

문제는 별도산정불가 항목이다. 이미 행위료 등 급여에 포함돼 있음에도 임의로 비급여 처리한 경우인데, 심평원은 다발생 원인을 파악해 수가를 개선할 방침이다.

심평원 관계자는 "별도산정불가 사례 중 저수가나 급여여부가 명료하지 않아 발생하는 것이라면 항목을 별도로 분리해 수가를 조정하거나 재산정하는 작업이 필요하다"고 말했다.

다만 신의료기술의 경우 난이도가 높거나 경제성이 모호한 경우이기 때문에 별도의 논의과정을 거쳐 급여화 계획을 세울 예정이다.

심평원은 상반기 중 관련 세미나를 개최하고 각계 의견을 수렴해 개선 항목과 세부안을 마련해 단계적으로 실행할 것이라고 밝혔다.