사용금액 급증한 신약, 약가인하 최대폭 20% 가닥

• 정부, 사용량 약가연동제 개선안 윤곽...10억 미만 협상제외

사용량 약가연동제 개편안의 밑그림이 그려졌다.

약가 최대 인하폭은 20%, 협상 제외 대상약제의 기준금액은 10억 미만으로 가닥이 잡혔다.

27일 관련 업계에 따르면 복지부는 사용량 약가연동제를 이 같이 개편하기로 하고 막판 손질 중이다.

◆적용기준=우선 재협상 대상 선별기준이 '사용량'에서 '사용금액'으로 변경된다.

이럴 경우 건강보험공단은 신약 약가협상 시 제약사와 '예상사용량' 대신 '예상사용금액'을 정해야 한다. '사용량 약가연동제'가 아닌 '사용금액 약가연동제'로 바뀌는 것이다.

◆적용유형=급여기준 확대 후 6개월이 경과한 시점에서 사용량이 30% 이상 증가한 약제에 적용했던 '유형2'는 없애기로 했다.

따라서 ▲등재 후 1년 뒤 사용금액이 30% 증가한 신약에 적용되는 '유형1' ▲이후에는 전년대비 60% 이상 증가한 신약을 대상으로 하는 '유형3' ▲전년대비 사용금액이 60% 이상 늘어난 기등재의약품에 적용되는 '유형4' 등 3가지만 유지하게 된다.

대신 급여기준 확대 약제는 재정영향 등을 감안한 적용모형을 개발해 사전 인하하는 쪽으로 방향을 잡았다.

◆약가인하 상한선=사용금액 증가율이 아무리 높아도 약가인하는 20%를 넘지 않도록 제한을 두기로 했다. 현재 상한폭은 10%다.

복지부는 당초 약가 일괄인하 여파 등을 감안해 15%안을 염두했다가 건강보험공단이 제시한 20%안 쪽으로 무게를 실었다는 후문이다.

이는 최대 인하폭을 20~30% 수준으로 상향 조정하는 방안을 고려 중이라는 김종대 이사장의 국정감사 답변을 감안한 것으로 풀이된다.

◆제외대상=사용금액이 기준 증가율을 넘었어도 청구액이 적은 약제는 협상을 면제하는데, 기준금액을 10억원 미만 수준에서 정하기로 했다. 현 제외대상은 3억원 미만이다.

앞서 제약협회는 이 제도의 취지를 살리기 위해서는 건강보험 재정에 부담이 큰 대형품목을 대상으로 삼아야 한다면서 기준선을 청구액 100억원 미만으로 제안했다.

다국적의약산업협회는 이 보다 적은 20억원안을 제시했다.

반면 건강보험공단은 당초 5억원을 고려했다가 10억원으로 늘렸고, 복지부는 이 안을 수용한 것으로 알려졌다.

한편 복지부는 현행 협상대상 증가폭 30%와 60% 대신 20%, 40%로 변경하는 방안을 포함한 다각적인 시뮬레이션으로 개편방안을 모색해왔다.