"약제 상한가 초과·치료재료 미신고시 심사불능"

• 심평원, 100/100은 10원 미만 절사금액으로 기재해야

[7개 질병군 DRG 청구 다빈도 문의·답변 사례]

7개 질병군 포괄수가제( DRG) 진료분을 청구할 때 약제·치료재료 상한가 범위를 초과하거나 요양기관 치료재료 구입목록을 신고하지 않았을 경우 심사불능 처리된다.

또 건강보험 100대 100 본인부담총액 기재 시 10원 미만 절사로 하지 않으면 기재착오로 심사불능될 수 있기 때문에 유의해야 한다.

건강보험심사평가원은 7개 질병군 DRG와 관련해 의료기관이 자주 문의하는 산정·청구와 코드 부문 등에 대해 다빈도 사례로 묶어 최근 공개했다.

◆산정·청구= DRG 수술 시 흔히 사용하는 치료재료 중 혈전방지용 압박스타킹과 창상봉합용 액상접착제, 불투명 또는 투명 드레싱 재료들은 별도산정을 할 수 없다.

이들은 각 의료기관에서 제출한 자료를 근거로 발생빈도만큼 DRG에 포함돼 지급되고 있기 때문이다.

DRG 군이 포함된 진료를 받기 위해 입원한 환자의 치료 기간 중 MRI나 PET 촬영을 한 경우는 두 가지로 판단해 청구해야 한다.

MRI와 PET는 각각의 세부산정기준에 따라 구분돼 있는데, 진료 내용이 질환별 급여대상과 산정기준에 해당할 경우 별도산정할 수 없다. 그러나 이 기준에 해당되지 않는 경우는 비급여 대상이 된다.

◆코드(기재 착오)= 심평원에 따르면 심사불능 처리되는 부문 중 100대 100의 경우 단순 기재착오가 주를 이루고 있다.

종류는 약제와 치료재료 보험코드 기재오류부터 상한가 범위 초과와 요양기관 치료재료 구입목록 미신고, 사용품목이 급여목록에 없는 비급여까지 다양하다.

특히 100대 100 본인부담총액은 PCA(통증자가조절법) 시 사용된 모든 수가를 합해 기재하되 행위의 경우 종별가산이 포함된다. 이 때 10원 단위 미만은 절사해 기재해야 하는데, 이 착오로 심사불능되는 사례도 발생하고 있다는 것이 심평원의 설명이다.

7월부터 추가된 심사불능 코드는 행위별 진료내역과 야간 및 공휴가산 수술일과 시간, 입원 시 상병유무, 행위 및 질병군 분리청구 건 6일 초과여부, 의료의 질 점검 등과 관련한 기재누락 여부다.

부가코드의 경우 질병군을 세분화하는 편·양측 여부와 수술방법 등의 구분을 위해 사용하는데 ▲수정체 수술의 부가코드는 소절개, 양안 ▲서혜 및 대퇴부탈장수술은 복강경, 양측 ▲충수절제술 및 자궁및 자궁부속기수술은 복강경으로 나뉜다.