"심평원 이의신청 처리기간 짧아 보험자에 불리"

• 공단 일본 출장보고서…의사 심사위원, 심평원의 3배 많아

일본은 지역별 다보험자 체제를 유지하고 있음에도 심사 결과에 따른 이의신청 처리기간이 한국보다 2배 길어, 상대적으로 짧은 우리나라가 보험자 역할 수행에 불리하다는 의견이 제기됐다.

건강보험공단 급여관리실은 지난해 말 일본 진료내역 통보와 이의신청, 심사 동향을 살피고 15일 출장보고서를 내놨다.

보고서에 따르면 다보험자 체제인 일본은 비급여가 거의 없어 진료보수 수준이 우리에 비해 높은 편이다.

심사조정률 비중을 비교해보면 우리나라 심평원 심사조정률은 3% 이상으로 일본의 1%보다 3배 이상 높다. 이는 우리나라 급여보장 수준이 일본보다 낮아 급여기준 제한이 많은 탓인 것으로 분석된다.

특히 공단은 일본에 비해 우리나라 심사조정 기반이 보험자 역할에 불리하다는 의견을 피력했다.

우리나라 심사기관이 건강보험심사평가원으로 단독 분리, 심사영역의 침해라는 이유로 줄단위 심사조정 내역과 특정 내역이 보험자인 공단에 제공되지 않는 데다가 법정기한이 6개월인 일본보다 2배 짧아 보험자 역할을 하기에 불리하다는 것이다.

이와 함께 공단은 의사 심사인력에 대한 문제도 제기했다. 공단은 "심평원의 3배에 달하는 의사 인력을 심사위원으로 채용하고 있고 의사 대 의사 심사방식을 채택해, 요양기관 수용성이 우리나라에 비해 높은 편"이라고 평가했다.

현지조사의 경우 영수증 발급 의무화와 통지제가 현지조사에도 영향을 미칠 것으로 예상했다.

공단은 "일본은 2006년 진료비 영수증 발급 의무화와 요양급여비 통지제도를 시행해 이후 계속 감소추세"라며 "다만 내수경제 하락 탓에 최근 들어 부당청구는 또 다시 증가하고 있다"고 밝혔다.