"불확실 영역, 법정비급여로…평가 인프라 구축해야"

• 공단 자체연구…질병별 포괄수가 내 필수의료 포함 제안

건강보험 급여권 안에 반드시 포함시켜야 할 필수의료 급여(Essential Health Benefit)를 수가제도 개편과 연계시켜 질병별 포괄수가 안에 진입시켜야 한다는 제안이 나왔다.

보장성을 감안해 근거가 불확실한 영역을 법정비급여화시키고, 기술적으로 재평가가 가능하도록 평가체계 인프라 구축이 필요해야 한다는 의견도 제기됐다.

건강보험공단 건강보험정책연구원이 최근 내놓은 '건강보험 필수의료 급여패키지 설정' 연구보고서(연구진 이희영 박사 외)에 따르면 우리나라 급여기준 설정 원칙은 네거티브 방식을 따르는데 반해 형식적으로 포지티브 방식을 사용하고 있다.

또 행위에 대한 급여에서 보험급여 '확대'는 비급여목록 항목을 없애나가는 절차가 진행돼야 하지만 현실적으로 그렇지 못하고 있다.

필수의료 설정을 위해 연구진은 현재 의료법상 명시된 비급여 중 급여되지 않고 추후에도 급여권에 들지 않을 영역을 재정리하고 이 과정을 통해 크게 급여와 급여 불확실 영역, 비보험으로 분류하는 급여기준 재평가 방안이 전제돼야 한다고 설명했다. 이후 필수의료 분야를 단기에 급여 확대시키고 진료 현장에서 근거가 불확실한 영역을 법정비급여로 설정해 주기적 재평가를 진행해야 한다는 것이다.

연구진은 "수가제도 개편과 연계시켜 질병별 포괄수가 안에 필수의료를 포함시키고 나머지 추가 영역에 대해 의사결정을 내리는 체계로 개편해야 한다"고 밝혔다.

단기 필수의료 영역을 확대하는 것과 관련해서 연구진은 ▲기술적 재평가 가능 여부 ▲이에 투입될 재정 조달방법 ▲사적 영역인 비급여 영에 대한 공공성 개입 등에 대해 고찰했다.

연구진은 "현재 국내 역량으로 부족한 것이 사실이지만 이로 인한 재정절감을 고려하고 장기적 방향성에서는 이런 평가체계 인프라 구축이 매우 중요하다"고 설명했다.

재정과 관련한 문제 또한 명확한 범위를 설정하지 않은 보장성 항목 확대가 실제 재정 투입에도 불구하고 보장률을 올리는 역할을 하지 못했던 것을 감안, 보험자와 의료계의 결단이 필요하다는 것이 연구진의 주장이다.

또한 비급여에 대한 공공성 개입에 대해 연구진은 "현재 비급여가 비보험 영역이 아니고 환자에게 어떠한 선택권도 없는 상태에서 부과하는 것이기 때문에 (시장논리를 적용하는 것은) 현실적이지 못하다"고 밝혔다.