진료비 현지조사 '실시간 데이터마이닝' 기법 개발

• 심평원, 확장·탄력성 배가…심사-평가 다방면 접목 기대

건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 요양기관 편법 진료 실사 정확도를 높이기 위해 실시간 데이터마이닝 프로그램을 구축했다.

이 프로그램은 심사-평가 분야 활용에 있어 확장성 문제를 획기적으로 개선, 적중률을 높였다는 점에서 추후 지표연동관리제(구 융합심사)에도 활용될 수 있을지 주목된다.

27일 심평원에 따르면 요양기관 현지조사 적발률을 높이고 효용성을 높이기 위해 실시간 데이터마이닝 프로그램 개발을 거의 끝마쳤다.

1분기 적용 목표로, 심평원은 현재 오류 점검을 위한 베타테스트를 진행 중이다.

심평원은 현지조사 전 단계에서 통계 프로그램인 '사스(SAS)'를 이용한 데이터마이닝 작업으로 조사대상 요양기관들을 선정해왔다.

그러나 비용과 시간이 많이 소요될 뿐 아니라 데이터마이닝 결과치 분석이 난해하고 정교하지 못해 시스템 개선이 요구돼 왔다.

심평원 관계자는 "프로그램 특성상 결과 산출 과정에 대한 분석이 힘들었고 매우 아카데믹해 효용성이 떨어진다는 지적이 있었다"며 "이 프로그램 구축으로 능동적이고 효용성 있는 분석이 가능해져 적중률 향상에 도움을 받을 것"이라고 밝혔다.

데이터마이닝 프로그램 정교화는 현지조사의 기획 및 테마 항목 선정에 용이하다는 것을 의미한다.

즉, 심평원이 연중 실시하고 있는 기획현지조사에 맞춰 해당 조건식을 부여하면 유형별로 의심 기관 실시간 도출이 가능해져 정확도와 시간적인 면에서 경제적이라는 것이다.

특히 이번에 개발된 프로그램은 본원·지원 기획현지조사를 비롯해 요양기관 심사 현지확인에도 쓰일 수 있도록 확장성을 넓혔다는 점에서 연말께 있을 지표연동관리제 현지조사 대상 선정 활용에도 기대를 모으고 있다.

심평원 관계자는 "현지조사뿐만 아니라 현지확인 업무 지원까지 적용할 방침"이라며 "확정된 것은 아니지만 지표연동관리제 적용의 경우, 확장성을 감안할 때 현지조사 대상기관 선정 시 검증 단계에서 고려해볼 수는 있을 것"이라고 전망했다.

현지조사와 현지확인

현지조사란 과잉·편법진료의 개연성이 있는 진료과목·진료형태 및 진료분야를 요양기관 현장에 직접 방문해 조사하는 작업을 말한다.

심평원에서 진행하는 현지조사는 통상 진행되는 것 외에도 요양급여와 관련된 언론보도 등 사회적 문제를 야기하는 분야 등에 대해 테마를 정해 실시하는 기획현지조사도 포함된다.

이는 심평원의 적은 인력을 감안해 활용되고 있는 방법으로 '실사'로도 불린다.

현지확인의 경우 심사과정에서 문제가 있거나 확인 후 결정해야 할 사항에 대해 해당 요양기관(또는 제약업체) 현장을 직접 방문해 '틀림없이 그러한가'를 알아보거나 인정하는 일련의 확인 행위를 일컫는다.

즉, 적발을 위한 현지조사와 인정될 여지를 점검하는 현지확인은 그 목적부터 차이가 있다.