내년 목록정비 사후관리 강화…약국 전자처방전 개시

• 심평원, 내년도 세부계획 확정…지표연동 160곳 현지조사

내년 기등재약 가격관리 강화 차원에서 조건부급여 체계가 정비되고 DUR을 활용한 전자처방전달 시스템이 약국에 적용된다.

또 부당청구 요양기관 사후관리를 위해 개선이 미흡한 기관의 현지조사가 강화되고 치료재료도 약 4000여 품목의 재평가가 이뤄질 예정이다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 최근 이 같은 내용의 2012년도 사업의 세부계획을 확정지었다.

내년에 진행될 심평원 사업은 크게 의약품 관리 선진화와 심사-평가 연계에 따른 현지조사 강화, 평가 및 가감지급 확대, 성과연동지불제 도입 등으로 압축된다.

◆[약제관리]조건부급여 체계정비·DUR 활용 확장 = 심평원은 의약품에 대한 정부 정책의 선제적 지원을 위해 내년도 의약품 관리 선진화를 모색한다. 건강보험 급여정책 반영률도 올해 70%대에서 내년 80% 수준으로 상향 조정했다.

먼저 심평원은 기등재약의 새 약가인하 체계를 구축하고, 올해 조건부급여로 분류됐던 품목들의 관리를 체계적으로 정비할 계획이다.

시범평가 효능군에 대한 목록정비 전후 모니터링 등 사후관리 시스템을 정비하고 시행에 따른 효과 분석치도 내놓을 예정이다.

퇴장방지약 대상이 확대되고 세부적으로 관리할 체계도 마련되는 동시에 신규와 기등재 한약재 약가도 정비 대상에 오른다.

의약품 실태조사와 사후관리 결과가 연동된 바코드 관리도 강화되면서 GS1-128코드 실시에 따른 사후관리도 시행된다.

특히 전 요양기관의 처방 DUR이 가동되는 내년에는 시스템 고도화와 함께 적용범위가 확대될 예정이다. 산재 및 자보 환자에게도 DUR이 적용되며 DUR을 활용해 전자처방전달 서비스 체계도 마련된다.

DUR을 통한 전자처방전달 시스템이 구축되면 의료기관에서 약국으로의 종이 없는 처방전 발행이 구현될 수 있다.

이와 함께 고혈압 약제 등 청구량과 금액이 큰 효능군에 대한 급여기준이 개발될 예정이다.

이 외에 급여 적용을 받고 있는 치료재료 4000여 품목에 대한 전면 재평가가 실시되며 건강보험공단 DB와 연계해 점검하는 방안도 마련된다.

◆[심사]본-지원 합동조사…160개 기관 현지조사 = 내년 심사의 큰 방향은 질과 비용을 기반으로 한 지표관리연동(융합심사)을 통한 총량관리다.

지난해 이 같은 체계를 마련한 심평원은 한정된 인력으로 효율성을 높이기 위해 본원과 지원 간 합동조사반을 운영하면서 개선되지 않는 기관들을 현지조사와 연계할 방침이다.

특히 심평원은 지표관리 연계를 통한 현지조사 기관을 160개 기관으로 신규 설정하고 조사 대상 기관 프로파일 관리와 진행을 보고할 수 있는 시스템을 구축한다.

아울러 부당청구 감지 시스템을 운영하고 유관기관과의 업무 협력체계를 구축해 현지조사 효율성을 높일 계획이다.

전산심사 또한 지난해 165개에서 201개로 확대, 60% 돌파 계획을 세웠다. 단순청구오류 수정 보완율도 21.2%에서 23.3% 수준으로 높이고 선별집중심사도 1항목 늘린 14항목으로 설정했다.

의료급여의 경우 장기입원관리 시스템이 구축돼 부적절한 입원 감시가 강화된다.

◆[평가]가감지급 확대·하위 기관 수가연계 = 내년 평가의 핵심은 인센티브와 페널티를 동시에 적용하는 폭이 커진다는 점이다.

이를 위해 심평원은 가감지급 및 성과연동지불제도, 항생제 평가 등 항목을 확대할 계획이다.

먼저 가감지급 평가 결과가 하위로 판정된 기관들에 대한 수가 지급 연계, 인센티브 차등화 방안이 모색된다.

유방암 및 유소아 중이염 항생제 평가가 신설되고 수술의 예방적 항생제 평가에 대한 감산지급이 본격화 된다.

DRG 적용기관의 감산도 적용, 단계적 가감지급과 함께 7개 질병군에 대한 평가지표도 마련된다.

또한 심평원은 성과연동지불제도 강화를 위해 이를 종별가산율에 차등 적용하고 성과 하위기관에 대한 상급종합병원 지정배제 등에 활용하는 등 적용 폭을 넓힐 예정이다. 상급종합병원 지정평가 기준이 일부 개편된다는 의미다.

심평원은 항목별 평가를 종전 영역별에서 기관단위 평가방식으로 전환하는 방안도 모색하기로 했다. 심뇌혈관 질환 통합평가 및 일반 질 지표를 활용한 기관단위 평가가 될 것으로 전망된다.

또 전문병원 21개 지정분야 중 2단계 임상 질 평가지표가 개발되는 한편 1단계 평가지표에 대한 예비평가도 이뤄진다.