"지불제도, 총액목표제서 상한제로 점진적 확대해야"

• 공단, 2012년도 환산지수연구…한방·치과 우선 적용 제안

의료 서비스의 가격과 양을 동시에 통제하고 건보재정 규모의 예측가능성과 효율성을 높이기 위해 총액관리제(soft cap)를 실시해야 한다는 연구결과가 나왔다.

이는 장기적으로 총액상한제(hard cap)로 가기 위한 단계적 수순으로 제안됐다.

건강보험공단은 이 같은 내용을 골자로 한 '2012년도 유형별 환산지수' 연구를 서울대 안태식 교수팀에 의뢰, 결과를 도출했다.

7일 연구보고서에 따르면 의료 서비스의 가격만 관리되고 양은 통제되지 않는 현재의 행위별수가제의 근본적인 문제를 해결하기 위해서는 가격과 수량을 연동해 일정한 한도 내 진료비 총액을 관리하는 '폐쇄형 시스템(close-end system)'으로의 전환이 필요하다.

다만 현재 공단과 의료 공급자 단체들이 해마다 환산지수계약을 진행할 때 '보험재정 증감'에 대한 부분을 고려하는 것은 규제와 강제측면에서 매우 낮은 수준의 '총액(지출)목표제'로 해석할 수 있다.

연구진은 "총액관리제가 개별 의료기관에 의료비를 할당할 것이라는 공급자 오해를 불식시킬 필요가 있다"고 전제하고 "오히려 미시적 수준에서 의료비 총액관리제도는 정부개입을 감소시킬 수 있다"고 강조했다.

이는 전년도 의료사용 총량을 기반해 다음해 의료비에 미칠 여러 요인들을 고려한 후 국가 차원에서 적절한 총액을 결정하기 때문에 전체 의료비를 효과적으로 관리할 수 있다는 장점이 있다는 것이다.

여기서 결정된 의료비 총액을 초과하는 부분에 대한 재정분담 정도에 따라 총액목표와 총액상한으로 구분될 수 있다.

총액목표제는 미리 결정한 의료비 총액의 목표를 초과하는 의료비에 대해 보험자(혹은 정부)와 의료공급자가 재정책임을 분담하는 방식으로, 상한을 넘지 않는 선에서 수가를 결정하는 상한제보다 약한 개념의 총액관리제다.

때문에 공급자 반발 등 현실적 측면을 고려했을 때 총액목표제 실시 이후 상한제로 가는 방향이 제도 도입에 유리하다는 것이 연구진의 판단이다.

총액목표제의 세부적인 실시는 단계적으로 이뤄진다. 우선 국공립병원 시범사업 결과를 토대로 전국 의료기관을 대상으로 부문별로 실시한다. 여기서 지역은 나누지 않는다.

이후 전국 의료기관을 8개 지역으로 구분해 총액목표제를 적용해 제도 수용성을 높인 후 전국 섹터별로 상한제로의 전환을 실시한다.

연구진은 "총액 내 행위별수가제에 따라 의료비를 배분하는 것에 대해 향후 점차적으로 지불단위를 포괄적으로 묶어나가야 할 필요성이 있다"고 제언했다.

유형별 적용 단계도 세분화할 필요가 있다. 우선적으로 한방과 치과, 의원급 순으로 적용하되, 규모 순으로 병원과 종합병원, 상급종합병원으로 순차적 도입한다.

특히 연구진은 의원의 경우 의료전달체계의 미흡으로 전국적으로 비중이 급감하고 있는 상황에서 의원급 의료비 총액을 보존한다는 점에서 일차의료 활성화에 기여할 것이라고 전망했다.

연구진은 "의원 적용 후 병원급 이상으로 확대하면 상급기관으로 환자가 과다 이송되는 등의 부작용을 최소화할 수 있을 것"이라고 밝혔다.