의료기관 질병군별 심사, 요양급여 인정률 75%

• 심평원 집계 결과…현지방문 확인 후 9.4%는 조정

의료기관 질병군별 요양급여비용 확인 심사로 올해 상반기까지 심사 대상 75%가 급여를 인정받았다.

이 가운데 부당 개연성이 포착돼 현지방문으로 확인심사한 결과 9.4% 가량은 정산 또는 조정됐다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 최근 집계한 질병군별 요양급여 지급 대상 의료기관의 확인심사 결과 이 같이 나타났다.

9일 자료에 따르면 2010년 총 2만3075건의 질병군별 급여비 확인심사에서 77.7%에 해당하는 1만7242건이 급여를 인정 받았다. 반면 22.3% 수준인 5833건이 정산(삭감, 불인정) 등 조정처리 됐다.

2011년 상반기에는 총 1만1833건 가운데 74.65%에 달하는 8473건이 급여를 인정 받은 반면 나머지 3360건은 정산처리 된 것으로 나타났다.

대상 의료기관 중 부당청구의 개연성이 높아 현지방문해 심사한 건 가운데 조리사 허위청구, 본인부담 임의 과다징수, 본인부담 할인·경감 등이 확인돼 DRG 청구 전체를 확인, 현지조사가 진행된 사례들도 있었다.

2010년 현지방문 심사에 오른 의료기관 5만3501건 중 인정은 전체 43.15% 수준인 643건이었으며 7.15%에 해당하는 313건은 정산 또는 조정됐다.

특히 2010년에 현지확인 심사에서 지원이 수행한 5만2768건 중 대부분에 해당하는 5만2545건은 현지조사가 의뢰돼, 각각 조치가 이뤄졌다.

2011년 상반기들어서는 총 828건의 현지방문 심사에서 90.6%에 해당하는 766건의 급여가 인정된 반면 전체 9.4%인 62건은 정산 및 조정됐다.

심평원은 DRG 청구가 일정 건 이상인 의료기관이나 특정 질병군 또는 중증도 산정 건이 평균치 이상으로 높은 의료기관, 진료비 열외 군을 다수 산정한 의료기관 등 진료기록, 본인부담 징수내역 등 전반적인 사항을 확인하고 있다고 밝혔다.