주상병이 경증이면 복합상병 처방도 약값 차등 적용

• 복지부, 약국 본인부담 지침공개...분업예외는 제외

대형병원에서 복합상병으로 같은 의사에게 진료를 받았어도 주상병이 경증질환인 경우 약국 약제비 본인부담율은 40~50%로 산정한다.

반면 중증.희귀질환자는 동일의사에게 경증질환 처방전을 받았어도 본인부담률은 5~10%가 적용된다.

복지부는 이 같은 내용의 '약국 요양급여비용 본인부담률 차등 적용 지침'을 4일 공개했다.

이 지침은 오는 10월부터 시행되는 대형병원 외래 약제비 본인부담률 차등화 대상 52개 질환에 대한 산정방식을 명확히 하기 위해 마련됐다.

차등적용 질병은 원칙적으로 상급종합병원과 종합병원 외래 진료시 발급된 원외처방 조제에만 적용되며 입원환자나 의약분업예외환자에게는 제외다.

◆복합상병의 경우=동일의사에게 진료를 받았어도 차등적용 질병이 주상병이고, 다른 상병이 부상병이면 본인부담률은 40~50%로 산정한다. 거꾸로 차등적용 질병이 부상병이고 타상병이 부상병일 때는 현행대로 30%를 적용한다.

진료과목이 다른 경우는 차등적용 질병은 40~50%, 차등적용 질병이 아닌 질병은 30%로 구분해 적용한다.

◆산정특례자의 경우=차등적용 질병으로 중증.희귀난칠성질환자가 동일의사에게 진료를 받은 경우 본인부담률은 현행대로 5~10%다. 그러나 다른 진료과목을 이용했다면 차등적용 질병은 40~50%, 산정특례질환은 5~10%로 달리 적용한다.

◆그 외 적용방법=타 요양기관에서 의뢰돼 차등적용 질병으로 대형병원에서 외래진료를 받았어도 본인부담률은 40~50%를 산정한다.

또 최종진단명 확진이전에 대형병원을 이용한 외래환자의 확진 전 질병분류기호가 차등적용 질병에 해당하는 경우도 차등적용 대상이다.

이와 함께 차등적용 질병으로 대형병원 응급실을 이용한 경우 응급증상 및 이에 준하는 증상에 해당되면 30%, 그렇지 않은 경우 40~50%로 구분해 적용한다.

이밖에 차등적용 질병으로 외래수술을 받거나 입원진료 후 퇴원한 환자가 차등적용 질병으로 대형병원에서 외래진료를 받은 경우도 예외없이 40~50% 본인부담류을 산정한다.