"자보 심평원 일괄위탁, 금감원과 정보공유 필요"

• 김진현 교수, 공단 세미나서 언급…개인정보 안전장치 필수 전제

건강보험과 자동차보험이 개별적으로 운영돼 '나이롱 환자'와 의료과잉 등 도덕적 헤이가 팽배한 가운데 모든 심사를 심사평가원에 일괄 위탁하고 금융감독원과 정보공유를 통한 관리체계를 만들어야 한다는 주장이 제기됐다.

단, 기관정보 공유로 불거질 개인정보 유출 문제를 막기 위한 제도적 안전장치가 필수적으로 마련된다는 전제 하에서다.

김진현 서울대학교 간호대학 교수는 24일 오전 건강보험공단 금요조찬세미나에서 '자동차보험 진료비제도 문제점과 개선방안'을 주제로 한 발제에서 이 같이 주장했다.

우리나라는 건강보험이 먼저 도입된 후 이후 자동차보험이 구축된 선진국들과 반대로 60년대 이미 자동차보험이 도입돼 수가체계가 개별적으로 발전한 역사적 특성으로 수가와 심사, 종별가산율과 입원료가 건강보험과 다른 방식으로 적용되고 있다.

이에 따라 가짜환자 즉 '나이롱 환자'와 이에 따른 의료과잉 현상과 기왕증 논란, 사후관리 미흡 등 악순환이 지속되고 있는 것이다.

현재 국민권익위원회는 자동차보험 심사에 있어 심평원 역할을 강조하고 위탁하는 방향을 권고, 심평원은 관련기관과 협의해 준비하고 있다. 특히 금감원과는 가짜환자를 잡기 위한 업무협약을 별도로 맺은 상태다.

김 교수에 따르면 현재 우리나라 자동차보험 입원률은 일본에 비해 평균 8.5배 높다. 과거에 비해 자동차 기술의 발달과 교통법규 성숙 등으로 중증도(사망)가 줄었음에도 이런 현상이 지속되고 있다는 것이다.

기왕증과 관련해서도 김 교수는 "건강보험과 자동차보험 심사가 분리돼 기왕증 논란이 지속되고 있다"며 심평원 역할의 당위성을 언급했다.

김 교수는 "입원률과 일수에 대한 가이드라인을 잡고 자동차보험사는 심평원에 심사를 일괄위탁하는 것이 효율성을 제고하는 합리적 방안"이라며 "다만 기왕증 심사기준의 경우 더 명확한 심사기준을 별도로 설정해 진료비 떠넘기기를 원천차단해야 한다"고 밝혔다.

이와 함께 김 교수는 표준의료지침 및 약제처방지침, 비급여 가이드라인 또한 고도의 심사기술을 갖고 있는 심평원에 위탁, 개발시켜야 한다고 주장했다.

현재 서면으로 청구해 DB 구축이 안돼 있어 데이터 분석이 용이하지 않은 점을 감안, 전자청구 시스템도 정립시켜야 한다는 것이 김 교수의 제안이다.

특히 김 교수는 금감원과 심평원 간 의료기관 정보공유가 없어 가짜환자 또는 병실부재 환자를 제제할 방법이 없다는 점을 강조하며 부당 및 허위청구 기관에 대한 정보공유가 돼야 한다고 주장했다.

김 교수는 "요양급여 부당허위청구 기관에 대한 양 기관 간 정보공유가 필요하다"며 "단 개인정보 보호를 위한 제도적 안전장치는 분명히 마련돼야 한다"고 전제했다.

덧붙여 그는 "자보는 책임보험 성격이기 때문에 사회보험이나 마찬가지"라며 "진료비 관한한 관할 업무도 국토부에서 복지부로 넘겨주고 지급 청구 재원은 공단으로, 심사는 심평원에 몰아주는 것이 최종적 대안"이라고 밝혔다.