"중증으로 알고 병원 갔다가 경증 진단 받았다면…"

• 약제비 차등화 대상 적용상 고려점 논란 산재

복지부, 51개 '의원역점질환' 사실상 확정

대형병원과 동네 병의원 간 외래 약제비 본인부담률을 차등 적용하는 경증질환 51개 상병( 의원역점질환)의 윤곽이 드러났다.

하지만 본인부담률 차등적용 과정에서 고려돼야 할 쟁점은 여전히 산재하다.

병원협회는 지난 16일 열린 '경증외래 약제비 본인부담률 조정 협의체'(협의체) 3차 회의에서 의원역점질환에 대한 약제비 본인부담률 차등적용 과정에서 고려해야 할 사항을 제기했다.

우선 의원역점질환이 복합상병 및 합병증에 미치는 영향이 고려돼야 하는 데, 예외적용 시 해당 상병 전체 또는 일부만 적용할 지를 결정해야 한다는 주장이다.

예컨대 4단분류 중 혼수와 산증을 동반한 경우를 제외하고 나머지 상병을 모두 경증질환에 포함시킨 제2형 당뇨가 해당된다.

당뇨병의 경우 대상질환이 대부분 합병증을 동반하고 있어서 다른 상병과의 형평성 문제가 제기됐다.

역시 경증질환으로 분류된 급성 부비동염과 급성 후두염 및 기관염의 경우 합병증을 포함시키지 않으면 4단 분류 전체를 제외시켜야 한다는 주장도 제기됐다.

의원역점질환 중 수술이나 분만, 또는 입원 관찰이 필요한 경우도 논란거리다. 마찬가지로 5년 이내 동일 의료기관에서 유관증상으로 입원한 경우도 차등화 대상에 포함시켜야 할 지 쟁점으로 남았다.

의원역점질환자 중 산정특례자는 더 애매하다.

현 산정특례제도를 보면 암과 관련없는 타 상병의 경우에도 동일의사, 동일진료과목에서 암과 동시에 진료받는 경우 별도 구분이 어려운 점을 감안해 모두 특례를 적용하고 있다.

환자단체는 이 점을 고려 산정특례질환은 차등화 대상에서 제외시켜야 한다는 입장이다.

1차 의료기관에서 치료가 불가능하다고 판단해 진료 의뢰했을 때도 의사가 아닌 환자가 의뢰한 경우와 구분이 가능한 지도 정리해야 할 쟁점이다.

또 중증질환으로 알고 대형병원에서 진료를 받았다가 경증질환으로 확진된 경우도 정리하고 가야 한다.

이밖에 신생아 및 6세 미만 소아, 65세 이상 노인, 장애인 등 본인부담금 혜택을 받고 있는 환자들에 대한 적용방법도 먼저 판단돼야 한다.

복지부 측은 일단 내부검토를 통해 적용원칙을 마련하고 이르면 이달 중 고시 개정안을 행정예고 한다는 방침이다.

약제비 차등 적용대상 예외항목이 많아질 경우 제도도입의 취지를 퇴색할 수 있다는 점에서 진통도 예상된다.

의료계 한 관계자는 그러나 "3단분류 기준 경증질환 중 네거티브 방식으로 4단분류 상병을 제외시켰다. 이미 예외를 상당부분 인정한 것이다. 따라서 적용과정에서 또다른 예외를 만드는 것은 건정심에서 논의된 취지에 반하며, 복지부 또한 최소범위에서 정리할 것으로 안다"고 말했다.

한편 관련 고시개정으로 경증질환이 확정되면 해당 상병으로 동네의원이나 병원이 아닌 종합병원급 이상 의료기관에서 진료를 받을 경우 오는 9월부터는 외래 약제비 본인부담율이 현행 30%에서 40~50%로 높아진다.