"항암제·진단약, 외래처방 인센티브 대상 아니다"

• 심평원, 다빈도 문서상담 FAQ…지급액은 1년 뒤에

의원급 의사가 자율적으로 처방 행태를 개선해 약품비를 절감하면 절감액의 일정부분(20~40%)을 인센티브로 제공하는 '의원 외래처방 인센티브' 대상에 항암제 등 중증질환 치료약 등은 대상에서 제외된다.

따라서 요양기관이 청구한 실제금액과 다를 수 있다.

약제비를 절감한 의료기관에 대한 인센티브 지급은 평가기간 만 1년 이후에 가능하다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 26일 이 같은 내용의 의원급 외래처방 약품비 현황 문서상담 FAQ를 통해 제도를 안내했다.

◆자료산출 대상 약품비와 대상= 자료산출 대상 약품비 범위는 원내외 처방이 모두 포함된다.

다만 항암제 등 중증질환 치료약, 진단용약, 생물학적 제제 등 일부 약효군과 정책적 비급여 전환 약은 제외됐다. 따라서 의원에서 실제 청구한 금액과 최종 산출치는 다를 수 있다.

청구현황의 자료산출 대상은 전자문서(EDI)와 디스켓 등 전산매체로 청구된 외래 요양급여비용 청구명세서로 산출하되 본인부담 산정특례, 감염병 상병 및 의료급여 등 일부는 제외다.

◆환자수 산출 방법= 동일 환자가 해당기간동안 동일상병 110분류로 내원한 경우 내원횟수에 상관 없이 1인으로 산출된다.

여기서 110분류란 통계청고시 '한국표준 질병 사인분류'에 의한 22대 분류에 5개 연령구분을 적용한 분류체계를 말한다.

◆인센티브 지급률 및 시기= 현재의 외래처방약품비고가도지표(OPCI) 및 지급률은 2010년 1월부터 6월까지 처방 약품비를 기준으로 산출된다.

인센티브 지급률은 OPCI가 1.00일 때 지급률 30%를 기준으로 20~40% 내에서 달리 적용한다.

결정된 지급률에 따라 올 외래처방 약품비 절감액의 일정부분을 인센티브로 지급하는데, 그 시기는 만 1년 이후에 가능하다.

예를 들어 2010년 1월부터 6월까지의 약품비로 결정된 지급률이라면 올해 1월부터 6월까지의 약품비를 평가해 인센티브를 산정, 2011년 하반기에 최종 지급이 이뤄진다.