약제비, 약가인하에서 총액·목표관리로 이동하나

• 정부, 보건의료미래위원회 발족…공단 연구성과 주목

앞으로 약제비 관리제도의 초점은 어느 방향으로 옮겨질까?

정부가 지속가능한 건강보험 체계를 수립하는 일환 중 하나로 보건의료미래위원회에서 약가제도를 손질하기로 한 가운데 최근 건강보험공단이 수행한 '건강보장선진화를 위한 미래전략' 연구성과가 주목받고 있다.

핵심은 약가인하 위주의 개별품목에 대한 약제비 통제방식에서 총액.목표관리 방식으로 중심추가 이동하는 내용이다.

데일리팜은 이 연구결과가 미래위원회의 약가제도 개편논의 출발점이 될 것으로 보고 세부내용을 살펴봤다.

◆기본방향 =개별품목에 대한 미시적 약가관리에서 총액 목표치에 대한 거시적 약제비 관리방식으로 전환하고, 약제비 지출에 대한 불확실성을 경제주체가 분담한다.

또 비용효과성과 임상적 중요성에 대한 과학적 근거에 따라 급여 의사과정의 질적 수준을 높인다.

◆약제비 총액관리제도 =요양기관 대상 총액관리, 제약사 대상 매출액 목표관리제가 제안됐다. 요양기관 대상 총액관리제는 이미 지난해 10월부터 의원 외래처방 인센티브제가 시행되고 있다.

연구결과는 장기적으로 약제적정성 평가와 연계해 인센티브 부여 등 질 관리 개념을 병용 적용하는 것이 필요하다고 제안했다.

제약사 목표관리제는 약제비 총액 증가율에 대한 거시 목표를 설정하고 약효군 그룹별로 세부 목표를 설정해 초과분의 일정비율에 대해 제약사로부터 환급받는 방식이다.

사용량-약가 연동제 또한 예상사용량의 불확실성이 큰 의약품을 중심으로 확대 시행하고, 가격조정 산식을 합리화 해 제약사의 불성실한 추정치 제출에 대해서는 제재방안으로 활용한다.

◆제네릭 의약품 사용촉진 =요양기관 종별 총약제비 목표예산제 및 개별 의료기관별 처방총액 인센티브제를 실시해 의사가 비용인식적인 처방을 하도록 유도한다.

또 의사에게 의약품 비용관련 정보를 주기적으로 제공하고 이를 지원할 소프트웨어를 개발 보급한다.

소비자들도 본인부담 차등화를 통해 리스크를 분담토록 한다. 참조가격제, 오리지널과 제네릭간 본인부담 차이 부과 등이 활용될 수 있다.

◆시판 후 근거평가를 통한 목록관리 =급여목록에 포함된 의약품에 대해 최초 급여결정 이후 효과성, 비용효과성에 관한 자료를 주기적으로 검토해 계속 급여 여부를 재평가하고, 의약품 가치에 근거해 약가도 재평가한다.

아울러 약제 급여 재평가와 약가재평가를 연계해 실시하는 방안도 고려 가능하다.

◆신약 보험등재 및 가격결정구조 개선 =선별목록 취지에 맞지 않는 의약품은 등재에서 제외한다. 또 다양한 협상 패키지 개발로 보험자의 가격협상력을 강화한다.

환급제도 대상 확대, 가격-사용량 연동제 확대, 의약품 보장성 강화 조치 시 가격 재협상 등을 통해 협상력을 높이고 의약품 사용량 및 가격에 대한 주기적 모니터링 및 평가를 실시한다.

◆본인부담 차등화 =질병치료에서 약제의 필수성, 대상질환의 국민보건 차원에서의 중요성 등에 따라 약제 급여율을 차등화하는 방안을 검토한다.

경증질환의 증상완화를 위해 약제 급여율을 낮추고 생명을 위협하거나 건강에 심각한 영향을 미치는 중대질환의 필수치료제 급여율을 높이는 방향으로 급여율을 차등화하자는 내용이다.

그룹형 상환약가제도(참조가격제) 도입도 제안된 검토 내용이다.

보고서는 결론적으로 "(약제비 관리제도는) 보험의약품 전체에 대한 획일적인 관리로부터 의약품의 특성에 따라 일부 의약품에 대한 선택과 집중 방식으로 전환해야 한다"고 제안했다.

한편 복지부는 보건의료미래위원회 관련 보도자료에서 "(건강보장선진화 위원회 활동 등의) 연구 및 논의결과를 최대한 활용해 중장기 추진방향에 대한 공감대를 형성하고 최소한의 합의도출을 목표로 논의를 진행해 나갈 계획"이라고 밝혔다.