건강보험 가입자 급여제한 시 세부기준 생긴다

• 권익위, 복지부에 구체화 권고…해석 논란 개선 전망

건강보험 가입자의 과실 또는 범죄 등을 이유로 건보료 지급을 제한할 때 적용되는 기준과 절차가 구체적으로 마련될 전망이다.

국민권익위원회(위원장 김영란, 이하 권익위)는 현 건강보험 지급 제한 기준이 지나치게 추상적이어서 해석 논란이 꾸준히 제기됨에 따라 10일 보건복지부에 기준을 보다 구체화·세분화시킬 것을 권고했다.

현 건보료 지급 제한은 보험료 체납 또는 교통사고나 폭행으로 인한 진료, 공무상 질병·부상·재해 등 타 공보험에 해당되는 경우 적용되고 있다.

그러나 이에 대한 기준이 구체적이지 않아 논란이 가시지 않고 있다는 것이 권익위의 설명.

실제로 건강보험공단 본사만 접수된 민원은 2008년 32건, 2009년 32건에 달하며 권익위에 접수되는 민원 또한 2008년 42건, 2009년 31건으로 집계돼 논란이 지속되고 있다.

특히 권익위는 급여 제한 규정 가운데 '고의 또는 중대한 과실에 의한 범죄 행위로 사고 발생시' 부분이 지나치게 추상적이고 포괄적이라고 지적했다.

권익위는 "고의 또는 중대한 과실 여부를 판단할 수 있는 구체적 세부기준도 미흡하다"면서 "급여 제한 사실관계 확인이 개별적으로 서로 다르게 진행되고 있는 것도 문제"라고 밝혔다.

덧붙여 "가입자 급여 제한 기준과 절채 등 하위법령에서 구체화·세분화돼 제도 개선이 수용되면 보험료 지급제한 업무의 통일성이 제고되고 민원도 대폭 줄일 수 있을 것으로 기대된다"고 전망했다.