가짜 환자만들기·진료내역 뻥튀기 '꼼짝마'

• 건보공단, 데이터마이닝 구축…허위·부당청구 감시 강화

가짜 환자 만들기, 진료내역 부풀리기 등 병원·약국의 허위·부당청구 감시가 강화될 전망이다.

이를 위해 이상 진료경향을 적발할 수 있는 데이터마이닝 모형이 구축돼 하반기경 적용될 것으로 예상된다.

국민건강보험공단(이사장 정형근)은 요양기관의 적정 청구와 부당진료 누수 방지를 위한 '허위·부당청구 방지 시스템'을 구축하고 있다고 밝혔다.

이번 시스템은 요양급여 기준을 전산화한 뒤 부당청구 모형을 정교화해 다빈도 유형에 적용하는 방식으로 개발된다.

건보공단은 이를 통해 심사 과정에서 누락되는 부당청구 등을 걸러내고 고도화하는 부정 수급 유형을 차단하겠다는 계획이다.

공단 관계자는 "진료비 심사는 진료가 일어났다는 기본적인 전제 하에 진행되는 것으로 허위 청구 등을 근본적으로 걸러내지 못하고 있다"면서 "명세서 모형 등에서 나타나는 다빈도 축적 사례를 중심으로 현지확인의 정확도를 제고하는 차원"이라고 취지를 설명했다.

건보공단에 따르면 최근 진료비 청구건수가 월평균 1억건 수준으로, 연평균 10.8% 가량 증가하는 추세다.

공단은 자체 조사를 통해 2008년 391억원, 2009년 449억원 상당의 부당진료 수급액을 환수해 왔지만, 최근 요양기관들의 허위·부당 수법이 다양화, 지능화되는 것으로 파악하고 있다.

건보공단은 "지능적 부정·불법청구가 증가하는 추세에도 불구하고 7만 8천여개에 달하는 요양기관의 허위·부당청구를 효과적으로 감시할 수 있는 기전이 없는 실정"이라며 "데이터마이닝을 활용해 진료비 부당지표를 발굴하는 등 급여조사업무를 강화할 예정"이라고 밝혔다.

한편 공단은 상반기중 모형 구축 및 시뮬레이션 등 실가동을 위한 제반 준비를 마친다는 계획이어서, 이르면 하반기 현지 확인에 적용될 것으로 예상된다.