병원·약국, 청구오류 점검 통해 100억 벌었다

• 심평원, 요양기관 추가청구액 집계…오류 예방 '이렇게'

청구오류를 자가점검한 의료기관과 약국이 자칫 누락될 뻔 했던 100억원대 요양급여비용을 찾아간 것으로 확인됐다.

청구오류 점검에 따른 추가청구는 작년 한 해만 100억원. 올 상반기 73억원이 발생한 점을 감안하면 연간 추가청구 금액은 150억원에 육박할 것으로 전망된다.

27일 건강보험심사평가원이 집계한 ‘요양기관 종별 추가청구 현황’에 따르면 지난해 요양기관들이 청구 수정 및 사전점검 제도를 통해 확인한 청구오류 심결 건은 총 18만1675건으로, 100억8800여만원에 달한다.

요양기관 종별 추가청구 건수 및 금액(2008 연간)

올 상반기에는 29만1955건, 73억2400여만원까지 증가해 사전계도 효과가 나타난 것으로 분석됐다.

요양기관 종별로는 종합전문병원이 46억8600여만원, 종합병원이 16억9800여만원을 차지, 종합병원 이상 의료기관이 87%를 차지하고 있다.

이외 병원급 5억5370여만원, 의원급 2억920여만원, 약국 1억6000여만원 순이다.

이들 요양기관의 경우 심평원이 운영하고 있는 단순청구오류 수정, 보완시스템을 활용해 청구누락, 청구불능 등 미지급 원인을 잡아낸 것으로 파악된다.

심평원은 진료비 명세서 접수 2일 이내에 수정·보완 시스템을 운영, 신청 기관에 한해 SMS 안내도 병행하고 있다.

요양기관 종별 추가청구 건수 및 금액(2009년 상반기)

심평원은 아울러 접수 전 단계에서 청구 오류 여부를 수정 보완하도록 하는 ‘단순청구 오류 사전차단 시스템’(80항목)을 적용, 40개 의료기관을 상대로 시범사업을 추진하고 있다.

한편 지난해 금액산정착오(A), 증빙자료 미제출(F), 코드착오(K) 등 단순청구 오류에 따른 심사 삭감액 880억(870만건, 전체의 0.7%) 중 요양기관 수정·보완제도를 통해 찾아간 금액은 278억원(53만건)에 불과한 것으로 집계됐다.

나머지 500억여원은 요양기관이 잘못 청구하고도 수정 또는 이의신청을 제출하지 않거나 금액이 미미해 간과한 것으로 추정된다.

심평원 심사기획실 관계자는 “심사 사후 단계에서 오류가 확인될 경우 심결 통보서를 통해 최대한 안내하고 있지만, 요양기관 스스로의 점검 없이는 시스템적으로 모두 걸러내기 어려운 측면이 있다”고 설명했다.

이어 “심사 사전 단계에서 청구오류 수정, 보완, 차단 시스템을 활용하면 이의신청 이전에 신속하게 바로잡을 수 있다”고 활용을 당부했다.