"고지혈증 치료제 평가, 시작부터 잘못됐다"

• KRPIA 고수경 박사, 날선 비판…"평가과정 오류 투성이"

건강보험심사평가원의 고지혈증 치료제 목록정비가 평가지표 선정 및 분석방법 등 시작부터 오류를 범하고 있다는 날선 비판이 제약계로부터 제기됐다.

심바스타틴을 제외한 고지혈증 치료제의 30%대 약가인하가 결정되면서 제약계가 평가결과 뿐 만 아니라 기등재약 목록정비 평가방법에 근본적인 문제를 지적하면서 본격적인 반격에 나선 것이다.

15일 제약협회와 KRPIA가 공동으로 주최한 ‘고지혈증 치료제 시범평가 제약사 워크숍’에서 KRIPA 의료경제성평가팀의 고수경 박사는 심평원이 지난 4월 제약사를 상대로 개최한 설명회 자료를 근거로 평가결과를 조목조목 반박하고 나섰다.

특히 고 박사는 심평원이 이번 약가인하의 근거로 제시한 ‘메타분석 결과 모든 스타틴의 효과는 차이가 없다’는 점과 ‘스타틴은 비용·효과적이지 않다’라는 주장을 강도 높게 비판했다.

KRPIA 고수경 박사, 기등재약 평가 조목조목 비판

◆메타분석을 위한 임상문헌 선택의 오류= 고 박사는 심평원이 고지혈증 치료제 평가에서 CVD prevention(뇌졸중 예방)을 반영하는 임상을 선택했다는 심평원의 입장에 문제를 제기했다.

심평원이 기등재약 재평가에 사용한 임상을 보면 고지혈증 없이 고혈압만 있거나 당뇨만 있는 환자에 대해 스타틴이 CVD prevention에 미치는 효과를 본 임상도 포함되는 등 고지혈증 효과를 평가하기에는 적절하지 않다는 것이다.

고 박사는 “기본적으로 심평원의 임상 선택 기준은 전혀 일관되지 않다”며 “고지혈증 치료제를 평가하면서 혈중 지질 수치가 정상인 환자들의 임상을 골라서 무엇을 하겠다는 것인지 도저히 이해할 수 없다”고 지적했다.

◆메타분석 자체의 오류= 심평원이 메타분석을 실시하는 과정에서 특성이 완전히 다른 환자군의 효과를 통합한 것에 대해 고 박사는 임상에 대해 완전히 무지한 것이라는 거침없는 비판을 제기했다.

동일한 스타틴 성분에서도 고혈압 환자의 경우 ASCOT(Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial), 당뇨환자는 CARDS(Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) 등으로 임상의 차이를 보이는 상황에서 효과를 통합할 수는 없다는 것이다.

고 박사는 “이해할 수 없는 기준으로 임상을 선택한 후 메타분석에서도 심평원은 일괄적으로 효과를 통합했는 데 어떤 임상에서도 이렇게 하지 않는다”며 “심평원이 새로운 방법에 의해 이를 통합했는지 알 수 없는 노릇”고 꼬집었다.

◆메타분석 결과에 대한 해석 차이= 고 박사는 심평원이 메타분석 결과의 신뢰구간이 겹치기 때문에 스타틴계의 효과는 차이가 없다는 결론을 내렸다고 주장하며 이에 동의할 수 없다는 입장을 견지했다.

특히 메타분석을 해서 결과를 비교하기 위해서는 심바스타틴과 로바스타틴 등 평가 대상 성분간의 비교를 통해 두 성분간의 효과 차이를 알 수 있는 것이지 플라시보와 비교하는 것은 무리가 있다는 것이 고 박사의 설명이다.

더욱이 고 박사는 막대한 비용이 소요되는 임상에서 신뢰구간을 겹치지 않게 하기 위해서는 환자 수나 임상기간을 지금보다 대폭 늘려야 한다는 점에서 단순히 신뢰구간의 중복으로 효과까지 동일하게 평가하는 것은 무리가 있다는 주장을 폈다.

◆스타틴계 경제성평가 모델도 문제= 스타틴이 비용·효과적이 않다는 평가결과에 대해서도 심평원이 계산한 QALY 증가값은 기존 연구들에서 발표한 값과 현저하게 차이를 보인다는 지적도 나왔다.

QALY(Quality-adjusted Life years)는 해당 약제 복용에 의해 연장되는 삶의 질이 보정된 수명으로 심평원은 스타틴의 경우 고위험군에서도 0.141QALY, 평균위험군은 0.094QALY 등으로 효과는 낮은 것으로 판단했다.

반면 비용의 경우 700만원, ICER(점진적 비용효과비)/QALY 값이 7500만원에 이르고 있다는 점에서 심평원은 우리 사회가 효과 1단위 증가에 대해 비용 지불의사의 최대값인 2000만원을 크게 넘어서고 있다는 입장이다.

이에 대해 고 박사는 “스타틴의 생존연장 효과에 대한 많은 논문들이 있고 만약 해당 논문들의 값을 대입할 경우 ICER/QALY의 값은 2000만원 이하로 감소한다”고 강조했다.

◆비용·효과성 평가결과 해석의 차이= 평가결과의 해석에 대해서도 고 박사는 7500만원이라는 ICER/QALY 값이 신약이 아닌 기등재약에 대한 것이라는 점에서 심평원과 차이를 보였다.

고 박사는 “심평원은 (사회적으로 합의되지 않은) 2000만원이라는 ICER/QALY의 상한을 설정했지만 고지혈증 치료제가 이미 사용되고 있다는 점을 감안하면 7500만원이라는 ICER/QALY값은 이미 사회가 기꺼이 지불하고 있는 비용”이라고 주장했다.

즉 현재 산정된 7500만원이라는 값은 과다하게 지불되는 비용이 아니라 이미 우리 사회가 지불의사를 가지고 소요되고 있는 값이라는 점에서 오히려 비용·효과비를 대표한다는 의미이다.

◆평가에 선택된 임상의 문제가 근본= 고 박사는 다른 오류를 제외하더라도 기본적으로 고지혈증 치료제를 평가하면서 고지혈증 환자가 아닌 다른 환자들의 임상에서 선택된 것이 근본적 문제라는 입장을 고수했다.

심평원 조차 고지혈증 치료지침에서 심혈관계 위험요인이 없는 경우 TC 250mg/이, 심혈관계 요인이 있거나 기왕력이 있는 경우 TC 220mg/이 이상인 경우에 대해 스타틴을 사용토록 한다는 것이다.

고 박사는 “이번 기등재약 평가에 사용한 임상을 보면 고지혈증이 없는 환자에 대해서도 스타틴의 효과를 본 임상도 포함됐다”며 “이를 스타틴의 비용·효과성 판단 근거로 사용하려면 급여기준부터 바꿔라”고 비판했다.