진료비 삭감 소송, 요양기관 승소 20% 불과

• 7년간 심평원 상대 72건 제기…복지부 "처분 불복 줄지 않을 것"

진료비 삭감, 환불 등 건강보험심사평가원을 상대로 요양기관이 제기한 행정소송의 승소율이 20%에 불과한 것으로 확인됐다.

아울러 건강보험료 및 급여비 지급 등과 관련해 건강보험공단을 상대로 국민이나 요양기관이 제기한 행정소송에서도 공단이 패소한 건은 16%에 머무르는 것으로 분석됐다.

4일 심평원이 개최하는 심평포럼에서 발제자로 나선 복지부 보험권리구제팀 이석규 팀장에 따르면 지난 2001년부터 올 5월까지 요양기관이 심평원의 처분에 불복해 제기한 행정소송 가운데 심평원의 승소율은 39%에 이르는 것으로 나타났다.

최근 7년 동안 요양기관은 진료비 삭감 66건, 진료비 환불 6건 등 심평원을 상대로 총 72건의 행정소송을 제기했으며 이 가운데 41건이 확정판결을 받았으며 31건은 여전히 소송이 진행 중이다.

특히 확정된 41건 가운데 심평원이 승소한 건은 16건(39%), 패소는 8건(20%)이었으며 요양기관이 소송을 취하한 건은 전체의 41%를 차지하는 17건으로 가장 큰 비중을 차지했다.

요양기관이 스스로 행정소송을 취하하는 것이 심평원의 진료비 삭감 등을 수용하겠다는 의미라는 점을 감안하면 행정소송에도 불구하고 심평원이 기존 처분을 유지하는 비율은 80%에 이르고 있는 실정이다.

공단을 상대로 국민이나 요양기관이 제기한 행정소송 역시 승소율 역시 상당히 낮은 수준에 머물러 지난 2004년부터 올 5월까지 제기된 213건 가운데 판결이 확정된 160건에서 승소는 26건(16%)에 불과했으며 101건(63%)은 패소한 것으로 조사됐다.

행정소송이 제기된 유형은 건강보험 97건, 급여제한 49건, 급여비 관련 59건, 기타 8건 등으로 구성됐다.

이와 관련해 이석규 팀장은 공단 및 심평원의 처분이 급여비 삭감이나 환급 등 대부분 요양기관의 경제적 이해관계와 밀접하다는 점에서 행정소송 및 이의신청, 심사청구가 쉽게 줄지 않을 것으로 예상했다.

현재 요양기관은 공단이나 심평원의 처분에 이의가 있을 경우 1단계 이의신청, 2단계 심사청구 등을 거친 후 행정소송을 제기하거나 별도의 단계를 거치지 않고 즉시 행정소송을 제기할 수 있다.

다만 이 팀장은 요양기관의 입장에서 이의신청과 심사청구 등이 모두 원 처분기관에서 결정된다는 의구심이 높은 만큼 실질적인 권리구제가 이뤄지기 위해 별도 기관의 검토가 필요하다는 입장을 밝혔다.

이 팀장은 "공단과 심평원이 처분에 대한 충분한 설명으로 이해도를 높인다면 불필요한 이의제기는 감소될 수 있을 것"이라며 "장기적으로는 전담인력 증원이 필수적이지만 현행 여건에서는 이의신청 처리의 신속성, 전문성 확보에 집중해야 할 것"이라고 강조했다.