서울고법 "무분별 척추수술, 삭감은 정당"

• 환수 취소 S의료재단 원고패소…"진료 적정성은 의사가 증명"

정확한 근거없이 시술된 척수 수술에 대해 건강보험심사평가원의 급여비 삭감은 정당하다는 판결이 나왔다.

18일 서울고등법원은 S의료재단이 심평원을 상대로 제기한 급여비 삭감 취소 소송에 대해 "당시 시술이 필요한 소견을 확인할 수 없고 척추 고정술에 관한 심사기준 가운데 어느 항목에도 해당한다고 볼 수 없는 만큼 급여비 삭감은 정당하다"며 원고패소 판결을 내렸다.

지난 2002년 S의료재단은 2명의 환자에게 척추고정술을 시행한 뒤 각각 900만원의 급여비를 심평원에 청구했지만 220만원, 620만원이 삭감되자 소송을 제기해 1심인 서울행정법원에서는 삭감이 부당하다는 판결을 이끌어낸 바 있다.

하지만 2심 법원인 서울고법은 판결을 통해 의사의 진료는 재량성이 무한히 보장되는 것이 아니라 한정된 자원으로 운영되고 있는 건강보험 제도 하에서 경제적이고 비용효과적인 적정한 진료방법이 선택돼야 한다는 점을 분명히 했다.

재판부는 "건강보험법의 구체적 위임에 따라 제정된 급여기준 및 그 세부사항에서 인정하는 진료만이 그 비용을 지급받을 수 있으며 의로진은 심사기준과 인정요건을 충족시킨다는 점에 관한 의학적 증명책임을 진다고 할 것"이라고 판결했다.

특히 재판부는 척추수술의 경우 척추운동 제한이란느 영구적 신체손상의 우려가 발생할 뿐 만 아니라 비용에 대한 사회, 경제적 부담이 상당하다는 점에서 필수적인 시술이 고려돼야 한다는 입장이다.

재판부는 "척추 고정술이 급증해 비용에 관한 경제적 부담이 늘어나게 되는 점과 해당 환자들의 나이나 그 당시의 상태등 제반사정을 종합해 볼 때 척추고정술에 관한 심사기준 중 어느 항목에도 해당한다고 볼 수 없는 만큼 급여비 삭감처분은 정당하다"고 판시했다.