산정특례 착오청구 급여지급 90일→3년

• 복지부, 암질환 대상 진료비 재청구 인정...내달 1일부터 적용

복지부가 암질환 본인부담산정특례 환자에 대한 착오청구를 정정하기 위한 방법을 이의신청에서 재청구로 전환하는 등 업무처리 기준을 변경하고 내달 1일부터 적용에 들어갈 방침이다.

산정특례를 대상으로 한 착오청구를 정정하기 위해 요양기관의 이의신청이 아닌 재청구가 가능해 짐에 따라 기존 심사결정 통보일 90일 이내 이의신청을 하지 않아 급여비를 받지 못하는 사례는 상당부분 줄어들 것으로 보인다.

21일 복지부는 이 같은 내용을 포함한 암질환 본인부담산정특례와 관련 업무처리 기준 변경을 건강보험공단, 심사평가원 및 의약단체에 통보하고 내달 1일부터 적용에 들어갈 계획이다.

바뀐 업무지침에 따르면 산정특례 적용 기준일이 당초 등록신청서 발행일에서 확진일로 변경됐으며 등록신청기간도 발행일로부터 7일이던 것에서 확진일로부터 30일(공휴일, 토요일 포함)까지로 연장됐다.

등록취소 역시 암 등록 이후 타 요양기관에서 암이 아니라는 것이 확진된 경우 확진일 전날까지는 산정특례가 적용되고 확진일을 기준으로 취소가 진행된다.

특히 요양기관 및 환자의 착오로 발생한 진료비를 기존 이의신청을 통해 지급받던 것에서 재청구로 전환, 급여청구 소멸시효 기간인 3년 이내에는 누락된 급여비를 지급받을 수 있게 됐다.

산정특례 착오청구에 대한 재청구 전환은 지금까지 의료계가 꾸준히 문제를 제기해 오던 것으로 이달 초 열린 심평원과 요양기관 간담회에서도 요양기관 관계자들은 심사결정 통보일 90일 이내 이의신청을 해야 한다는 점에서 청구 기간을 늘려 줄 것을 요청한 바 있다.

복지부는 "업무지침 변경을 일선 요양기관도 확인할 수 있도록 의약단체에도 통보했다"며 "요양기관의 입장을 수용해 업무지침을 변경한 것"이라고 말했다.