"정형화된 진료·조제내역 청구시 현지확인"

• 심평원, '현지확인심사' 안내...계도효과 없는 기관도 출장심사

같은 상병이라도 청구된 진료·조제내역이 정형화 돼 있거나 종합관리제를 통해 적정 진료량과 진료비용을 교육·계도했지만 지표가 개선되지 않는 기관은 ‘현지확인심사’를 받게 된다.

건강보험심사평가원(원장 김창엽·이하 심평원)은 ‘현지확인심사’ 업무의 투명성을 제고하는 차원에서 23일 심사대상 선정기준과 수행절차, 이의신청 방식 등을 공개했다.

현지확인심사는 요양급여비 산정내역에 대한 사실여부를 확인할 필요가 있다고 인정되는 때에 심평원장이 직원에게 출장심사를 명하는 제도.

심평원에 따르면 현지확인심사 범위는 청구내역과 관련된 모든 시설·장비·인력, 시술방법, 약품구입 및 사용실태, 진료기록 및 보관실태, 청구방법, 본인부담수납대장 등이 총망라된다.

심사대상은 종합관리대상 기관으로 교육·계도 후에도 적정한 진료량과 진료비용의 유도 효과가 보이지 않는 기관, 심사과정에서 문제가 있다고 판단된 기관, 현지조사가 의뢰된 기관 중 기준에 미흡해 현지확인 심사기관으로 통보된 기관, 민원 등 문제발생기관 등.

특히 대상기관은 심사과정에서 대부분 선정되는 데, ▲청구실적이 갑자기 급증하거나 유사 요약기관보다 건강 진료비나 급여총액이 월등히 높은 경우 ▲정형화된 진료·조제내역 청구 ▲시설·장비·인력에 비해 청구건수 등 진료비가 과다한 경우 등이 주로 해당된다.

또 착오청구 다발생, 자료제출 거부, 근거서류의 신빙성 의심 등도 현지확인 대상으로 분류되는 기준이 된다.

심평원 관계자는 “심사실시 전 문서 또는 유선으로 현지확인 방문을 통보하지만, 자료의 조작·은닉·폐기가 우려되거나 긴급을 요하는 경우는 예외”라고 밝혔다.

이 관계자는 그러나 "현지확인심사는 현지조사에 비해 적발보다는 계도 중심으로 업무가 진행되고 있다"고 덧붙였다.