"월 5건이상 부당청구하면 현지조사 대상"

• 복지부, 공단·심평원 역할 지침마련...무면허 의약사 조사강화

앞으로 월평균 부당청구가 5건 이상 확인된 병의원 및 약국의 경우 우선적으로 복지부에 현지조사 의뢰가 가능해진다.

또 무면허 의사나 약사가 한 진료나 조제행위에 대해서는 조사대상 기간과 관계없이 발생시점까지 소급해 현지조사를 벌이는 등 조사가 강화된다.

23일 보건복지부는 병의원 및 약국 등 요양기관을 대상으로 부당청구 여부를 조사하는 현지조사 업무에 대한 관련 기관의 역할을 보다 분명히 명시하기 위한 건강보험요양기관 현지조사지침을 지난 10일 개정했다고 밝혔다.

조사지침에 따르면, 복지부는 심평원과 공단에서 심사평가 및 진료내역신고, 수진자조회를 통해 선별된 기관과 자료제출 거부, 민원제보 등으로 취합된 대상 기관을 상대로 현지조사를 벌이게 된다.

공단과 심평원 이외에도 부패방지위원회, 검찰 등 대외기관을 통해 부당청구 혐의기관에 대해서도 현지조사 대상 기관으로 선정된다.

▲현지조사 인력 및 조사대상 기간=복지부는 심평원의 전문인력을 조사계획 수립, 대상선정, 조사실시, 정산심사 및 처분 등 현지조사 제반업무에 지원토록하고 공단에서 의뢰한 기관에 대해서는 진료내역 신고 및 수진자조회 업무 등에 지원토록 기관별 인력구성을 명확히 했다.

또 필요시 관련 의약단체 등의 인력이 현지조사에 직접 참여할 수 있도록 했으며, 조사반 편성은 복지부 담당자가 반장으로, 심평원 선임자가 팀장으로 업무를 수행하게 된다.

조사대상 기간은 현지조사시점을 기준으로 최근에 요양급여비용이 지급된 6개월 진료분 조사를 원칙으로 하지만, 허위청구 등 부당의 정도가 심각한 기관은 최대 36개월까지 조사가 가능하도록 했다.

특히 무면허 의사나 약사에 의해 진료와 조제행위에 대해서는 이 같은 조사대상 기관과 별개로 발생 시점까지 소급해 조사토록 해 면허행위에 대한 조사가 강화된다.

▲공단의 현지조사 세부절차=그 동안 현지조사 권한과 역할에 대한 명확한 규정이 없었던 공단은 이번 지침에 따라 현지조사의 근거가 보다 구체화됐다.

진료내역통보, 수진자조회 등을 통해 인지한 부당건에 대해서는 공단이 자체적으로 서면으로 해당 요양기관을 대상으로 자료제출을 요구할 있고, 동일유형으로 5건 이상 부당이 확인된 건에 대해서는 최소 3개월에서 6개월까지 진료분 자료를 제출토록 요구할 수 있도록 했다.

제출된 자료만으로 부당사실 확인이 어려울 경우 요양기관 동의를 받아 공단 직원이 직접 현지확인이 가능토록 했다.

공단의 현지조사 의뢰대상 기준은 월평균 부당건수가 5건 이상이면서 행정처분대상에 해당하는 경우와 특별한 사유 없이 2회 이상 자료제출를 거부 또는 이사장이 현지조사가 필요하다고 판단한 기관으로 월별로 복지부에 조사의뢰할 수 있다.

▲심평원의 조사 세부기준=심평원은 요양급여비용 심사를 통해 청구자료만으로 심사 및 평가가 곤란한 경우 자료제출 요구 및 사실관계 확인을 통해 현지확인 심사를 벌이도록 했다.

현지확인 심사 결과 부당사실이 확인됐지만 기준에 부합되지 않을 경우에는 공단에 환수통보만 하고 월평균 부당건수 5회 이상이거나 행정처분대상인 경우, 그리고 2회이상 자료제출 거부한 경우 복지부에 현지조사 의뢰를 하도록 했다.

복지부는 "요양기관의 현지조사에 대한 일관성 및 투명성 요구를 수용해 부당청구 감시기관인 복지부, 건강보험공단, 심사평가원의 업무범위 및 절차 등을 명확히 구분해 효율적 감시와 요양기관의 자발적 시정을 유도할 수 있는 방안에 중점을 뒀다"고 설명했다.