"싼약 조제후 비싼약 청구" 30곳 조사

• 올 기획조사 6개 유형 공개..."조제없는 의사처방"도 실사

복지부, 기획실사 사전예고제 도입

싼약을 조제한 후 비싼약을 청구한 약국과 의사 처방은 있지만 조제사실이 없는 의료기관에 대한 집중적인 조사(실사)가 올해 실시된다.

이와함께 세트청구, 수시 개·폐업 요양기관, 환자 상병수를 늘려 청구하는 의료기관, 비급여 대상 진료후 이중청구하는 의료기관 등도 올해 30곳씩 조사 받는다.

보건복지부는 12일 요양기관 기획현지조사에 대해 사전예고제를 도입키로 결정하고 올해부터 실시할 6개 대상항목을 공개했다.

기획현지조사는 부당청구를 집중적으로 확인하는 정기 현지조사와 달리 제도개선과 진료비청구 행태 개선도 함께 검토하는 등 적정 진료·청구를 유도하고 있다.

복지부가 이날 밝힌 6개 항목을 보면 의사가 처방전을 냈지만 실제 조제가 이뤄지지 않은 병의원에 대한 조사가 올 상반기 진행된다.

복지부에 따르면 현재 병의원과 약국간 처방·조제과정에서 제대로 처방이 이뤄지지 않은 경우는 전체 처방건수의 4.6%에 달한 것으로 알려졌다.

이런 현상은 환자의 처방전 분실 사례도 있지만 불필요한 과잉처방으로 인한 환자의 조제거부나 가짜 환자, 담합 가능성도 높다는 것이 복지부의 설명이다.

복지부 관계자는 이와 관련 “의료기관에 대해 우선 조사를 벌인 뒤 필요한 경우 약국으로 조사를 확대할 계획”이라면서 “원외처방전 유실율이 평균보다 현격하게 높은 요양기관은 우선 조사대상자로 선정했다”고 선정했다.

복지부는 이와함께 상병명과 투약·시술내역을 묶어 청구하는 병의원 30곳에 대한 조사도 상반기 안에 실시한다는 계획이다.

이어 개업과 폐업을 수시로 반복하는 병의원과 약국에 대해선 6월이나 7, 8월경 현지조사를 실시한 뒤 비급여 환자를 진료한 뒤 의료비를 환자에게도 받고 건강보험공단에도 청구한 의료기관을 선정에 조사에 나설 계획이다.

복지부는 또한 환자를 진료하면서 상병수를 늘려 청구하는 병의원 30곳을 3/4분기안에 조사를 진행한 계획이다.

이는 환자의 실제 증상보다 상태를 심각하게 표시하는 이른바 ‘업코딩’과 ‘과잉진료’ 등을 방지하기 위한 것이다.

복지부는 특히 최근 약국가에서 제기되고 있는 부당청구 방식인 ‘싼약 조제 뒤 비싼약으로 대체청구’하는 약국 30곳에 대한 기획조사를 연말쯤 나간다.

복지부는 이를 위해 올해 확정된 기획실사 대상항목을 13일 의약관련 단체, 건강보험심사평가원, 건강보험공단 등에 통보하고, 이달부터 일정에 따라 조사를 진행할 예정이다.

복지부 이순희 사무관은 사전예고제와 관련 “조사를 받게되는 요양기관은 예측 가능한 조사를 받게돼 실사에 대한 거부감이나 부담감을 줄일 수 있다”면서 “조사를 받지 않은 요양기관들도 기획실사 유형이 공개됨으로 인해 부당청구를 예방하는 기회가 될 것”이라고 말했다.

이 사무관은 “기획조사가 끝나 결과가 나오면 의약계와 관련단체와 간담회를 열어 제도개선 방안을 모색하는 등 건전한 파트너쉽을 구축하는 계기가 될 것”이라고 의의를 설명했다.

기획현지조사 대상 6개 항목

-원외처방전 유실율이 높은 요양기관에 대한 조사(2/4분기)

-상병명과 투약, 시술내역을 묶음으로 청구하는 요양기관에 대한 조사(2/4분기)

-수시로 개폐업하는 요양기관에 대한 조사(2/4분기 또는 3/4분기중)

-비급여 대상 진료후 이중청구 요양기관에 대한 조사(3/4분기)

-수진자당 보유 상병수가 많은 요양기관에 대한 조사(3/4분기 또는 4/4분기중)

-의약품 대체청구관련 조사(4/4분기)