개원의, "진료비 삭감 잘못" 심평원에 승소

• H내과, 근거없는 심사기준 법정소송 ...'진료권' 인정 해석

일률적 심사기준을 적용해 삭감하는 것은 부당하다는 취지의 법원 판결이 나와 주목된다.

특히 그 동안 과징금 및 업무정지 등 보건복지부 행정처분에 불복해 승소한 사례는 있지만 심사기준을 문제삼아 의료기관이 소송을 제기해 이긴 경우는 매우 이례적이다.

11일 서울행정법원 5부(재판장 김창석)는 지난 2004년 대전 H내과의원 한모 원장이 건강보험심사평가원장을 상대로 제기한 삭감처분취소소송에서 원고 승소판결했다.

한 원장은 10년 가까이 대전에서 일반 만성신부전증 환자를 전문으로 치료하는 인공신장실를 운영해 보다 지난 2002년 10월부터 심평원이 주당 3회를 추가한 혈액투석에 대해 삭감하자 2004년 1월 소송을 제기, 1년만에 승소를 거뒀다.

한 원장은 소장에서 "환자의 경제적 부담과 불편 정도, 의학적 타당성과 건강보험 심사관행 등 여러가지 점을 감안해 주 4회씩 혈액투석을 실시했다"며 "혈액투석을 주당 3회로 제한한 심평원의 심사기준은 의학적 근거가 없다"고 주장했다.

이에 심평원은 "외국 교과서 등을 고려할 때 원고측이 제출한 자료만으로는 주당 3회를 초과해 혈액투석을 실시할 만한 사유가 없으며, 즉 주당 1회씩 초과실시한 혈액투석은 과잉진료에 해당하므로 보험 적용 대상이 되지 않는다"고 반박했다.

원장의 소송대리인인 대외법률사무소 현두륜 변호사는 "아직 판결문을 받아보지 못했지만 이는 심평원의 심사기준이 없다는 점과 의사의 진료권 보장에 손을 들어준 판결로 보인다"고 의의를 뒀다.

이어 현 변호사는 "당초 법원이 재심사 명령을 내렸지만 심평원이 돌연 이를 포기하고 재판을 지속했다"며 "심사처분의 위법성을 입증해야 하는 어려움이 많았지만 승소판결된 데 대해 의미를 두고 싶다"고 말했다.

한 원장은 "삭감 금액을 돌려받는 것보다 의사 진료권 인정에 의미가 있다"며 "의협이나 학회측의 도움을 받지 못해 아쉬웠다"고 소감을 밝혔다.

이에 대해 심평원은 "판결문을 보기 전까지 속단하기는 무리다"는 입장이지만 심사평가업무에 대한 판결이라는 점에서 내심 당혹스러움을 감추지 못하고 있다.

심평원 관계자는 "판결문이 도착하는대로 이에 대한 검토작업을 벌여 항소여부 등 대책을 논의할 것이다"며 "아직 뭐라 말할 단계는 아니다"고 확대해석을 경계했다.