과잉약값 환수, 韓-공단 日-심평원 주체

• 국내 법원과 일본 행정해석 차이...행위권한 정리 필요

과잉약값 환수나 이에 대한 구상권 행사 주체에 대해 우리나라와 건강보험법이 유사한 일본이 서로 다르게 판단하고 있는 것으로 드러나 주목된다.

우리나라 법원은 '부당이득금 징수 및 구상권은 공단 권한'이라고 해석한 반면 일본은 행정해석에서 '보험자의 위탁을 받은 심사지불기관이 행한다'고 규정해 놓고 있다.

최근 서울행정법원 제13부(부장판사 백춘기)는 원외처방약제비 환수 무효 확인소송에서 부당이득 징수나 구상권 행사의 주체를 건보공단으로 명시하는 한편 심사평가원의 원외처방 약제비 환수를 공단의 행정범위를 전재로한 사실상 단순 통지로 해석했다.

재판부는 "요양급여의 적정성 평가에는 심평원이 그 권한이 있다 하더라도 국민건강보험법 제52조 제1항 소정의 부당이득징수나 제53조 제1항 소정의 구상권 행사에 관한 권한은 공단에 유보되어야 있다"고 판결했다.

하지만 최근 심평원이 입수해 번역한 '일본 진료비 심사제도 관련 법령'에서는 우리나라 심평원꼴인 심사지불기관이 심사뿐만 아니라 징수·구상권까지 갖는 것으로 규정하고 있다.

일본 후생성은 '처방전에 따른 조제에 관한 진료보수청구 심사요령'에서 "보험자는 부적절한 투약이 행해졌다고 판단되는 때에는 심사지불기관에 이유를 첨부하여 심사를 청구할 수 있다"고 규정했다.

이에 대해 심사지불기관은 부적절한 처방전의 교부 또는 조제가 있다고 인정되는 때에는 필요한 사정을 실시하도록 하고 있다.

후생성은 또 "심사지불기관이 보험자를 대신하여 처방전을 교부한 보험의료기관에 대하여 민법 규정에 의한 손해배상으로서 사정분 전액을 청구하여야 한다"고 규정, 징수뿐 아니라 민법을 인용한 구상권 행사도 심사지불기관에 위임하고 있다.

심평원에 따르면 과잉청구에 따른 조정금액은 지난 2001년 17억원에서 2002년 161억7천만원, 지난해 207억원 등으로 매년 증가하고 있어 이에 대한 명확한 행위주체 정리가 필요한 실정이다.