진료·조제내역 최고 6개월치 현장 확인

• 현지확인 기준 마련...같은유형 5건이상 자료 추가요구

건강보험공단은 앞으로 부당청구가 의심되는 의료기관과 약국에 대해 최고 6개월치 진료·조제내역을 확인할 수 있게 됐다.

그러나 건강보험공단은 동일한 유형의 부당청구가 5건이상 반복적으로 신고 또는 확인된 경우에 한해 추가적인 자료를 요구할 수 있다.

건강보험공단은 최근 법제처 유권해석과 복지부 방침이 시달됨에 따라 ‘요양기관 확인업무 관리기준’을 전국 지사에 내려보냈다.

이 기준에 따르면 건강보험공단은 진료내역통보와 수진자조회를 통한 부당청구 신고건에 대해 서면확인을 원칙으로 하되 필요시 요양기관 동의 하에 현지확인을 거치도록 규정했다.

공단은 특히 요양기관의 부당청구 발생시 자료제출 요구기준을 부당유형이 5건으로 정한 가운데, 이를 넘어가면 추가점검을 통해 3개월 진료·조제내역에 대한 자료제출을 요청할 예정이다.

또 제출받은 자료에 대한 추가확인이 필요한 경우 지역본부장 승인을 거쳐 최근 6개월치 진료·조제내역을 요청할 방침이다.

공단은 그러나 요양기관의 현지방문을 원치 않을 경우 현장방문·확인을 원칙적으로 금지한다는 내부 규정을 세운 가운데, 자료제출을 거부하거나 현지확인을 거부하는 기관에 대해서는 복지부에 현지조사를 의뢰할 계획이다.

특히 ▲행정처분 대상기관 ▲종합적인 조사가 필요한 기관 ▲자료 미제출 기관 등에 대해선 현지확인없이 곧바로 현지조사를 요청할 방침이다.

공단은 이와관련 “공단과 요양기관간 불필요한 마찰을 불식하기 위해 기준을 제정하게 됐다”며 “급여비 환수 대상기관에 대해선 소명기회를 충분하게 부여할 것”이라고 밝혔다.