보험약값 전액 환자부담도 행정처분 대상

• 법원, 환자와 합의한 임의비급여 '부정행위' 판결

약사와 환자간 합의하에 보험약값을 청구하지 않고 전액 본인부담 처리했다면 행정처분 대상에 포함된다는 판결이 나왔다.

건강보험심사평가원이 30일 발간한 '요양급여 관련 소송판례분석집'에 따르면 서울행정법원은 약사 박모씨가 낸 요양기관업무 정지처분 취소 소송에서 원고 패소판결을 내렸다.

박모 약사는 2000년 5월1일부터 7월31일까지 임의 비급여 형식으로 보험약값 2억3,896만원을 환자에게 전액 징수한 사실이 복지부 실사과정에서 적발, 1년간 영업정지 처분을 받았다.

이에 박모약사는 환자와 상호 합의하여 요양급여비용을 부담시킨 것은 '사위 기타 부당한 방법'에 해당하지 않는다며 소송을 제기했다.

법원은 판결문에서 "의료보험법(현 건강보험법)의 위임에 의하여 제정된 요양급여기준 등은 강제규정의 성격이므로 요양기관은 이를 따라야 한다"고 밝혔다.

법원은 특히 행정처분 기준인 '사위 기타 부당한 방법'과 관련 "요양기관이 임의로 비급여 진료행위를 하고 수진자와 비급여 하기로 상호 합의하여 받은 진료비용도 해당된다"며 "환자의 동의를 얻었다고 하더라도 의료보험법(건강보험법)과 요양급여기준 및 진료수가기준에 반하여 효력이 없다"고 판결했다.

법원은 이와함께 "행정법규에 대하여 가하는 제재조치는 행정목적의 달성을 위해 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 특별한 규정이 없는 한 원칙적으로 위반자의 고의나 과실을 요하지 않는다"고 덧붙였다.

법원의 이러한 판결은 최근 요양기관에서 고가의 주사제 등에 대한 삭감을 우려해 환자에게 100% 부담시키는 사례는 불법행위라는 점을 강조한 것으로 해석된다.

심평원 관계자는 이와 관련 "기준에서 정한 진료수가 등을 위반·초과하여 보험자나 환자로부터 보험급여비용을 받은 경우 뿐 아니라 임의 비급여 진료행위로 '부정한 방법'에 해당된다는 사실을 분명히 한 것"이라고 해석했다.