처방전내역 누락·세트청구 불법사례 적발

• 심평원, 일부 청구 S/W '함량미달'...인증제 추진

건강보험 진료비 청구하면서 처방내역이 누락되거나 청구 프로그램을 악용하여 특정 상병과 약제를 묶어(일명 세트청구) 청구하는 사례가 발생하고 있는 것으로 나타났다.

이에 따라 의료기관의 올바른 청구풍토가 조성되기 위해서는 EDI청구 프로그램을 심사기관이 검증하는 '인증제'를 도입해야 한다는 지적이 제기됐다.

건강보험심사평가원(원장 신영수)은 22일 의료기관과 약국 등 요양기관 청구소프트웨어 공급 43개 업체 관계자들을 대상으로 '전산청구 S/W 교육'을 실시하고 청구프로그램의 기능개선과 적정관리를 당부했다고 23일 밝혔다.

심평원은 특히 요양기관 현지조사와 청구오류 실태조사 결과 "의원용 프로그램 가운데 처방전을 발행한 뒤 처방내역이 누락되도록 설정된 제품이 발견됐다"고 소개했다.

또 "연결코드를 이용해 묶음청구(세트청구)할 수 있는 기능을 설정된 프로그램도 발견돼, 실제 진료내역과 청구내역이 일치하지 않은 사례도 있었다"고 강조했다.

이는 프로그램 업체에서 심평원 검사를 통과 제품과는 다른 프로그램을 요양기관에 배포하거나 업데이트 등 유지관리에 소홀하고 있기 때문으로 분석된다.

심평원은 따라서 요양기관의 청구풍토를 개선하기 위해 '청구S/W인증제'를 도입, 검증된 프로그램을 사용토록 추진중이다.

심평원 관계자는 "청구 프로그램 인증제를 도입하는 방안을 복지부와 협의하고 있다"며 "인증제가 도입되면 요양기관에서도 검증된 S/W를 사용할 수 있어 피해를 줄일 수 있다"고 말했다.

실제 심평원이 청구S/W 검사제 실시한 이후 반송율은 4.67%에서 2.71%로, 진료내역 조정율은 7,08%에서 5.20%로 현저히 줄어든 것으로 나타났다.