보험 심사기준 무려 2,388항목…정비 시급

• 심평원 "유관단체간 '핫라인' 구축" 대안 제시

심사기관이 현재 운영중인 심사기준 항목수가 정부고시, 심사지침, 행정해석을 포함, 2,400개항에 육박하고 있는 것으로 집계됐다.

특히 의약분업후인 지난해 1월부터 올 4월말까지 정부는 총 9회에 걸친 고시를 통해 요양급여 비용 심사기준을 신설 및 변경, 일선 요양기관에 혼란의 원인이라는 지적이다.

건강보험심사평가원(원장 신영수)이 오늘(14일) 개최하는 '심사기준·지침정비방안 입안을 위한 세미나' 사전에 배포한 자료에서 박혜숙 심사기준실장은 지난달 30일 현재 정부고시 898항목, 행정해석 958항목, 심사지침 532항목 등 총 2,388항목의 심사기준을 운영하고 있다고 밝혔다.

항목별로 살펴보면 진료행위가 1,197항목으로 가장 많았으며, 일반사항 502항목, 약제 369항목, 치료재료 320항목 순으로 나타났다.

박혜숙 실장은 따라서 심사기준과 관련 "융통성 없이 법령상에 명시된 대로 심사한다는 견해와 보험재정을 고려한 심사라는 견해가 양립하고 있다"며 "기준 축소조치는 소급 적용하고 확대조치는 지연적용하는 등 자의적 운영에 대한 지적도 제기되고 있다"고 소개했다.

박실장은 따라서 "의협 등 관련단체간 핫라인 구축으로 심사기준을 공유하고 정확한 정보전달 체계를 구축해야 한다"고 제안했다.

이와 함께 ▲증거 중심 및 전문가 중심적인 심사기준 설정 등 합리적인 정비 ▲학회와 정기적 간담회 개최 ▲사전협의기구 구성 ▲전문심사제 확대 ▲심사유예기간 설정 등을 대안으로 제시했다.

박실장은 아울러 의료계에 대해 "관련학회에 의학적 타당성에 대한 의견 요청시 평균 회신기간이 45일 소요된다"며 "심사기준의 변경이 필요하거나 합리성 제고를 위해 적극적인 이의제기가 필요하다"고 주문했다.

[자료실] [심평원]심사기준·지침 정비방안 세미나 자료