"진단이 곧 기회…테빔브라, 위암 1차치료 새 선택지"

• HER2- 위암, 진단 결과가 실제 치료 선택 좌우
• TAP평가 도입 논의…테빔브라 임상적 위치 주목

[데일리팜=손형민 기자] 전이성 위암 치료가 바이오마커 기반 정밀의료 시대로 빠르게 이동하고 있다. 과거 세포독성 항암화학요법 중심 치료에서 최근에는 HER2, PD-L1, 클라우딘18.2, FGFR 등 다양한 바이오마커에 따라 치료 전략이 달라지는 구조가 자리잡으면서, 환자별 맞춤 치료 중요성이 커지고 있다.

특히 면역항암제와 표적치료제가 잇따라 등장하면서 '어떤 약을 쓸 것인가' 못지않게 '어떤 환자인가'를 구분하는 진단 과정 자체가 치료 성패를 좌우하는 단계로 진입했다. HER2 양성 여부, PD-L1 발현 수준, 클라우딘18.2 발현 여부 등에 따라 선택 가능한 치료 옵션이 달라지는 만큼, 진단 정확성과 검사 속도가 실제 치료 기회와 직결되는 구조다.

데일리팜은 서울아산병원 위암 다학제팀의 류민희·형재원 종양내과 교수와 박영수 병리과 교수를 만나 위암 정밀진단 확대에 따른 치료 전략 변화와 TAP 기반 평가의 의미, 그리고 '테빔브라(티슬렐리주맙)'를 포함한 면역항암제 치료 환경 변화에 대해 들었다.

서울아산병원 위암 다학제팀. 왼쪽부터 류민희 종양내과 교수, 박영수 병리과 교수, 형재원 종양내과 교수

바이오마커가 늘어날수록 검사와 판독 과정 역시 복잡해지고 있다. 특히 위암은 진행 속도가 비교적 빠른 암종으로 꼽히는 만큼, 진단 과정이 길어질수록 적절한 1차 치료 시작 시점이 늦어질 수 있다는 우려도 나온다.

이에 따라 최근에는 진단 초기부터 여러 동반진단을 한 번에 시행하고, 병리과·종양내과·외과·영상의학과가 함께 치료 방향을 논의하는 다학제 접근 중요성이 커지고 있다. 서울아산병원 역시 진행성 위암 환자를 중심으로 여러 진료과가 참여하는 위암 다학제팀을 운영하며 치료 전략을 논의하고 있다.

면역항암제 치료 영역에서는 PD-L1 평가 방식도 새로운 논의 지점으로 떠오르고 있다. 현재 국내 급여 환경에서는 CPS(Combined Positive Score) 기반 평가가 중심이지만, 최근 일부 치료제는 TAP(Tumor Area Positivity) 기반 접근을 활용하면서 향후 실제 임상에서 두 평가 방식이 일정 기간 공존할 가능성도 제기된다. 특히 TAP 기반 SP263 검사는 자동화 장비 기반으로 비교적 빠르게 결과 확인이 가능하다는 점에서 실제 임상 활용성과 판독 효율 측면에서도 주목받고 있다.

테빔브라 역시 TAP 기반 평가를 활용하는 치료제로, 기존 CPS 기반 면역항암제와 연속성을 유지하면서도 진단 효율 측면에서 새로운 선택지가 될 가능성이 거론된다. 또 HER2 음성 전이성 위암 1차 치료 영역에서 RATIONALE 305 연구를 통해 생존 혜택을 제시했으며, 미국 NCCN 가이드라인에서 HER2 음성·PD-L1 발현 위암 및 위식도접합부암 환자의 1차 치료 권고 옵션(Category 2A)으로 포함돼 있다. 

PD-L1 발현 수준이 높은 일부 환자군(CPS ≥5)에서는 선호요법(Category 1) 권고를 받고 있으며, 일부 복막전이 환자군 분석에서 가능성을 제시한 점도 관심 요인으로 꼽힌다.

전문가들은 위암 치료가 단순히 새로운 약제를 추가하는 수준을 넘어, 진단–치료 연계 구조 자체가 빠르게 재편되고 있다고 평가했다. 바이오마커 확대에 따라 병리 판독 중요성이 커지고 있고, 치료 시작 시점을 놓치지 않기 위한 다학제 협업 역시 사실상 필수 요소가 됐다는 설명이다. 

 Q. 위암에서 다학제 진료가 필요한 이유는 무엇인가? 

류민희 교수

류민희 교수: 위암 환자가 수술만 받거나 항암 치료만 받는 경우도 있지만 대부분은 수술과 항암치료가 순차적으로 혹은 동시에 진행된다. 다학제팀에서는 진료 순서를 논의하거나 진단이 어려운 경우 병리과, 영상의학과 의료진들의 의견을 종합해서 진단 및 치료 과정을 정한다. 

또 전이가 있는지 없는지가 애매한 경우도 있기 때문에 하나의 진료 과목에서 단독으로 치료 방침을 결정하기 어려운 경우가 있다. 여러 치료가 순차적으로 들어가야 하는 상황에서 치료 순서, 진단이 애매한 경우 이를 명확하게 하기 위한 논의가 필요하다.

박영수 교수: 다학제의 가장 큰 장점은 과거처럼 여러 과를 돌아다니며 각각 의견을 듣는 것이 아니라 원스톱으로 해결할 수 있다는 점이다. 

암 환자들의 기대여명이 늘어나면서 여러 종양을 가진 환자들도 많아지고 있다. 예를 들어 5년 전에 폐암이 있었던 환자에서 위 종양이 발견됐을 때, 이것을 원발성 위암으로 치료해야 하는지 아니면 기존 암의 전이로 봐야 하는지 등을 여러 과가 함께 모여 논의하게 된다. 이로 인해 과거보다 치료 전략을 정하기까지 시간이 적게 소요되며, 치료 전략도 더욱 정확해지고 있다.

형재원 교수: 암 치료 방법은 항암치료, 방사선치료, 수술요법 등 다양하다. 전이암의 경우, 반드시 항암치료만 하는 것이 아니라 여러 과가 함께 모여 치료 방법을 고민해보고, 적절한 시기에 개입했을 때 치료 예후가 개선되는 경우도 있다. 그런 점들이 서울아산병원 위암 다학제팀이 갖는 장점이다. 

Q. 최근 면역항암제나 ADC 등 다양한 치료제들이 위암에 도입되고 있는데, 이러한 치료제들이 들어오면서 치료 목표나 환자 치료 접근 방식은 어떻게 달라졌는가? 

류 교수: 최근 위암에서는 세포독성 항암제 외에도 표적치료제나 면역치료제의 효과가 입증되면서, 어떤 환자에게 적합한 치료인지 판단하기 위한 동반진단의 중요성이 크게 증가했다. 과거에는 환자 구분 없이 치료제를 사용했다면, 이제는 진단 결과를 기반으로 치료 효과가 높은 환자를 선별하는 방식으로 변화하고 있으며, 이러한 패러다임 변화로 치료 성적도 개선되고 있다.

형 교수: 위암은 ToGA 연구 이후 오랜 기간 새로운 치료 옵션이 제한적이었지만, 최근 면역항암제가 도입되면서 치료 환경이 크게 변화했다. 특히 PD‑L1 발현과 연계된 동반진단 개념이 도입되면서 맞춤형 치료가 가능해졌고, 면역항암제 병용 요법의 효과도 확인되고 있다. 또한 과거에는 HER2 중심으로 소수의 검사에 의존했다면, 현재는 Claudin 18.2 등 다양한 바이오마커를 함께 고려하면서 맞춤 치료가 더욱 정교해지고 있다. 일부 환자에서는 장기 반응도 관찰되고 있어 임상적으로 의미 있는 변화라고 본다.

박 교수: 위암에서 바이오마커가 없는 것은 아니고 HER2, PD-L1 외에도 EBV나 MMR 등 다양한 지표가 이미 존재했고, 최근에는 Claudin 18.2 등 새로운 타깃이 추가되며 바이오마커가 점점 세분화되고 있다. 다만 PD-L1의 경우 22C3, 288, SP263 등 서로 다른 항체가 각각 다른 치료제와 연결되면서, 여러 검사를 동시에 수행해야 하는 부담이 존재한다. 이런 점에서 위암은 여전히 IHC 기반 검사가 중요한 역할을 하는 암종이다.

Q. TAP과 CPS는 무엇이며, PD-L1 평가 방식은 어떻게 다른 가?

박영수 교수

박 교수: TAP은 숫자 개념이 아니라 면적 개념으로 양성과 음성을 판단하는 방식이다. 반면 CPS는 숫자 기반 평가다. 둘 다 PD-L1을 평가하는 기준이지만 접근 방식이 다르다.

TAP은 종양 영역 중 양성으로 염색된 세포 면적을 기반으로 측정하는 방식이고, CPS는 양성 세포 개수를 기준으로 계산하는 방식이다. 현재까지 전반적으로는 TAP 방식이 CPS보다 일치도(concordance)나 재현성(reproducibility)이 조금 더 높은 것으로 알려져 있다. 

하루 판독 건수가 많은 대형 병원에서는 CPS 판독 경험이 충분하기 때문에 CPS와 TAP 사이 시간 차이가 크지 않을 수 있다. 하지만 처음 판독을 시작하는 경우나, 상대적으로 볼륨이 적은 병원에서는 TAP이 더 유리한 측면이 있다고 생각한다. 

특히 TAP은 면적 기반 측정 시스템이기 때문에, 현재처럼 슬라이드 스캔과 디지털 병리학(Digital Pathology)이확대되는 환경에서는 AI 기반 판독이나 딥러닝 기반 분석 시스템과도 연결 가능성이 높은 측면이 있다. 

류 교수: 면역항암제는 동반진단과 연계돼 있기 때문에, 각 치료제에서 사용된 검사 방법과 스코어링 기준에 따라 허가와 급여가 설정되는 구조다. 현재 옵디보나 키트루다는 허가 임상에서 사용된 CPS 기준을 기반으로 급여가 적용되고 있고, 테빔브라는 TAP 기반으로 개발돼 있어 급여 기준이 어떻게 설정될지 논의가 필요한 상황이다. 국내에서는 심평원이 허가 임상에서 사용된 진단 및 판독 방식과 동일한 기준을 적용하는 경향이 있기 때문에, 향후에도 각 치료제에 맞는 검사 방법을 그대로 사용하게 될 가능성이 높다. 각 치료제에 맞춰 두 가지 평가 방식이 일정 기간 공존하는 형태가 될 것으로 보인다.

형 교수: 해외에서는 다양한 검사법 간 차이를 어느 정도 인정하면서 보다 유연하게 적용하는 흐름도 있지만, 국내는 비교적 엄격한 동반진단 기준을 유지하고 있어 검사 방식의 다양성이 그대로 임상에 반영될 가능성이 크다. 결국 실제 임상에서는 환자 상태와 바이오마커 결과를 종합적으로 고려해, 각 기준에 맞는 치료 옵션을 선택하는 접근이 중요해질 것으로 생각한다.

Q. TAP과 같은 새로운 평가 방식이 치료 전략과 의사결정, 그리고 향후 PD‑L1 평가 방향에 어떤 변화를 가져올 것으로 보는가?

박 교수: TAP은 완전히 새로운 개념이라기보다 기존 CPS와 같은 PD‑L1 평가 방식의 연장선상에 있는 접근으로, 면적 기반이라는 점에서 보다 직관적이고 접근하기 쉬운 방식이다. 다만 국내에서는 허가 임상에서 사용된 검사와 판독 기준을 그대로 적용하는 구조이기 때문에, 치료제에 따라 CPS와 TAP을 각각 적용해야 하는 상황이 이어지면서 두 평가 방식이 공존할 가능성이 크다.

또 한 가지 중요한 부분은 검사 방식의 차이다. TAP에 사용하는 SP263은 자동화 장비 기반으로 당일 염색이 가능한 반면, CPS에 사용하는 22C3나 28‑8 pharmDx는 반자동 장비라 시간이 더 소요되거나 외부 위탁이 필요한 경우도 있다. 이런 점을 고려하면 TAP 채택은 우월성의 문제가 아니라 실제 임상에서의 활용 가능성 측면을 반영한 선택으로 볼 수 있다.

류 교수: 임상에서는 병리과 판독 결과를 기반으로 치료를 결정하기 때문에, 판독의 일관성과 재현성이 매우 중요하다. 현재까지 보면 TAP과 CPS는 상관관계가 상당히 있는 것으로 보이고, 두 방식 모두 활용 가능하다고 생각한다. 다만 편의성이나 염색의 선명도, 그리고 디지털 병리나 AI 기반 판독 가능성 등을 고려하면 TAP이 조금 더 유리할 수 있는 측면이 있다. 특히 SP263 기반 TAP은 염색이 비교적 명확한 편으로 알려져 있어 임상 적용에서도 의미가 있을 것으로 기대한다.

형 교수: 세포를 하나하나 계수하는 방식은 상당히 노동집약적이기 때문에, 향후에는 보다 빠르고 일관된 판독이 중요해질 것으로 본다. 그런 점에서 TAP 방식은 장점이 있을 수 있다. 또한 디지털 병리나 AI 기반 분석이 확대되는 흐름을 보면, 면적 기반 접근이 기술적으로도 연계하기 쉬운 방향이라는 점에서 향후 활용 가능성이 있다. 

Q. 전이성 위암 치료 환경에는 최근 다양한 면역항암제가 도입되고 있다. 후발주자로 출시된 테빔브라는 어떤 점에서 기존 치료 옵션과 구별되는 특징을 가진다고 보는가? 

형재원 교수

형 교수: 테빔브라는 현재 실제 임상에서 사용이 시작되고 있지만 아직 경험이 많지 않고, 직접 비교 데이터도 없기 때문에 조심스럽지만, 임상 연구에서 전체생존(OS) 개선이 보고되었고, NCCN 가이드라인 등에서 다른 면역항암제들과 동등하게 권고하는 만큼 비교 가능한 수준의 효능을 보여줄 가능성이 있다고 생각한다.

특히 위암에서는 복막전이와 악성복수가 동반된 환자에서 면역항암제 효과가 상대적으로 떨어진다는 관찰 연구들이 꽤 있는데, 이러한 미충족 수요 영역에서 추가적인 가능성을 보여줄 수있는 치료제가 될수 있다는 기대가 있다. 

류 교수: 테빔브라 관련해서 또 하나 언급되는 부분이 복막전이 환자군이다. 기존 다른 면역관문억제제들은 복막전이 환자군에서 상대적으로 효과가 제한적이라는 데이터들이 있었는데, 테빔브라는 복막전이 환자군에서도 효과가 있다는 결과가 일부 환자군 분석에서 제시되고 있다. 물론 환자 수 차이도 있고, 결과를 그대로 일반화할 수 있느냐는 별개의 문제다. 하지만 기존 면역관문억제제들과 다르게 복막전이 환자에서도 잠재적인 효과 가능성이 제시됐다는 점은 의미가 있다고 생각한다. 

Q. 현재 면역항암제 급여 기준과 향후 테빔브라 급여 필요성에 대해서는 어떻게 생각하는가?

류 교수: 환자를 치료하는 의사 입장에서는 치료 옵션이 많아지는 것이 환자에게 유리하다고 생각한다. 그리고 이런 부분에서는 형평성도 중요하다고 생각한다. 물론 면역관문억제제들이 전반적으로는 비슷한 기전을 갖고 있지만, 앞서 이야기한 것처럼 테빔브라는 복막전이 환자에서도 치료 효과 가능성이 제시되고 있다는 점이 특징이다. 그렇기 때문에 테빔브라도 기존 옵디보나 키트루다와 비슷한 수준의 치료 옵션으로 들어오는 것이 필요하다. 만약 어떤 약은 급여 적용이 되고 어떤 약은 비급여 상태로 남게 되면, 실제 임상에서는 결국 보험 적용이 되는 약 위주로 처방이 갈 수밖에 없다. 

형 교수: 환자 입장이나 실제 치료하는 의사 입장에서는 치료 옵션이 다양해질수록 장점이 있는 것은 분명하다. 특히 위암에서는 복막전이 환자 비율이 적지 않고, 복막전이가 동반된 경우 예후가 굉장히 나쁜 편이다. 그렇기 때문에 그런 환자군에서 조금이라도 더 장점을 가질 수 있는 치료제가 있다면 실제 임상에서는 도움이 될 수 있다고 생각한다.